非復雜型B 型主動脈夾層腔內隔絕術后主動脈重構的差異

王勤寧，史信寶，邵國豐

B 型主動脈夾層（TBAD）是由于降主動脈內膜撕裂出現破口，血流通過破口進入主動脈壁內膜與中膜之間，血流的持續沖擊使得真腔塌陷、假腔逐漸擴張，最后導致正常血流狀態改變、重要臟器缺血，甚至主動脈破裂。治療上以藥物治療加胸主動脈腔內隔絕術（TEVAR）為主。目前已有證據顯示急性主動脈夾層TEVAR 術后的主動脈重構優于慢性主動脈夾層[1-3]，同時國內外對于無合并嚴重并發癥 TBAD 患者TEVAR 術后的主動脈重構的報道逐漸增多[4-5]，但是納入臨床研究標準差異較大，結果影響因素較多。本研究擬統一納入標準，減少潛在影響因素，分析寧波市醫療中心李惠利醫院2014 年7 月至2016 年11 月期間44 例診斷為非復雜型TBAD 且接受TEVAR 術患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：病變累及腹主動脈但未累及升主動脈且原發撕裂口位于左鎖骨下動脈開口遠端7 cm內，遠端病變未累及腎動脈水平以下的非復雜型TBAD，并且自愿接受TEVAR術。排除標準：結締組織疾病（馬凡綜合征等）、外傷性主動脈夾層、主動脈相關術后發生主動脈夾層、真假性動脈瘤、不典型主動脈夾層。

1.2 一般資料 男32 例，女12 例；年齡 30 ～ 78 歲，平均（53.8±12.2）歲。根據發病至TEVAR 治療的病程長短將患者分為急性期組（1 ～ 14 d）25 例，亞急性期組（15 ～ 30 d）19 例。82%患者（其中急性期組21 例，亞急性期組15 例）以胸腹部疼痛為主訴就診。合并高血壓病36 例、高血脂癥 19 例、糖尿病 5 例、冠心病3 例。

1.3 方法 所有患者圍術期予以控制血壓、抗搏動等治療，出現其他并發癥時予以對癥處理。所有TEVAR 手術均在全身麻醉下進行，支架放置后均未予球囊擴張，手術結束前均DSA造影確定所有患者支架無扭轉移位及明顯內漏。所有患者術后門診、電話定期隨訪，定期行胸腹主動脈CTA檢查，評估主動脈A 平面（肺動脈分叉水平）、主動脈B平面（膈肌水平）及主動脈C 平面（腎動脈水平）真假腔直徑、面積變化以及各平面假腔血栓情況、有無內漏及相關并發癥情況。

1.4 觀察指標 收集患者基本信息（姓名、籍貫、性別、年齡、聯系方式、基礎疾病、既往史及婚育史）、臨床表現（首發癥狀、臨床分期、體征等）、術前影像學資料（真假腔直徑及面積、原發破口位置、夾層累及范圍）、治療方案（手術方式、支架相關信息）、術后影像學資料（真假腔直徑及面積、內漏、A 型逆撕、支架源性新發破口）及術后隨訪（術后并發癥、癥狀緩解程度、存活與否、死因）。

1.5 統計方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件分析資料，計量以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

44 例患者均順利完成手術。術中共植入支架44 枚，其中 Valiant/Talent（美敦力）11 枚、Ankura 支架（先健）13枚，Hercules 支架（微創）20 枚。所有支架放大率選取范圍為0 ～10%，術中均未球囊擴張。TBAD 原發破口距離LSA開口平均（27.58±16.23）mm，其中6例近端鉚定區不足15 mm，予先行旁路移植術，再行TEVAR。術中均僅放置1 枚支架，急性期組與亞急性期組的支架平均長 度 分 別 是（17.36±2.61）mm、（18.79±3.46）mm。所有患者出院后定期門診影像學隨訪，急性期組術后A 型逆撕2 例，病死3 例，發生嚴重并發癥7 例；亞急性期組術后未發生A 型逆撕，病死2 例，發生嚴重并發癥4 例。術后5 年生存率：急性期組 88%，亞急性期組89.5%。兩組術后不良事件發生率差異無統計學意義（2=1.36，P ＞0.05）。見表1～ 2。

A 平面假腔血栓化程度均高于 B、C 平面。在A 平面上，亞急性期組假腔血栓化程度明顯優于急性期組（t=3.97，P ＜ 0.05）。在 B 平面上，亞急性期組雖優于急性期組，但差異無統計學意義（t=0.90，P ＞ 0.05）。見表 3。

3 討論

胸主動脈腔內隔絕術已經成為治療復雜型TBAD的首選方案[6]，目前非復雜型 TBAD 經藥物保守治療后也可進行TEVAR術防止假腔持續擴張甚至破裂[7-8]。本研究隨訪期間，亞急性期組的主要不良反應事件明顯少于急性期組。期間共有2 例患者（均屬急性期組）發生主動脈夾層A 型逆撕，其中1 例TEVAR術后4個月因夾層破裂死亡，另外1 例轉院行主動脈全弓置換術，術后恢復良好。而亞急性期組TEVAR 術后未發現A 型逆撕，這也支持了當前認為A 型逆撕可能與急性期主動脈內膜脆性高有關[9]，但支架設計的不斷優化對A型逆撕發生率的減少有一定幫助。兩組病例隨訪期間II型內漏經保守治療后消失，I 型內漏好轉。術后 CTA 結果提示亞急性期組的近端主動脈真腔擴大、假腔縮小明顯優于急性期組（均P ＜0.05），提示亞急性期可能擁有更好的重塑性，更有助于主動脈重構。而膈肌水平以及腎動脈水平的主動脈在早中期未能得到有效的重塑，可能由于支架覆蓋長度、遠端破口的曠置造成。TEVAR 術后主動脈重構不僅包括真腔擴張、假腔的塌陷，還包括促進假腔的血栓形成，這也是一項代表臨床成功的指標，同時可能影響長期療效[10]。本研究同時也證實假腔血栓化在主動脈近端更加容易發生，且亞急性期組更容易機化吸收。

表1 術后影像學隨訪資料 例（%）

TEVAR 治療非復雜型B 型主動脈夾層中期療效確切，對于主動脈重構幫助明顯。亞急性期組主動脈近端重構優于急性期組，更有利于假腔血栓形成及機化吸收。同時，本研究共計16 例術后出現嚴重并發癥（其中急性期組10 例，亞急性期組6 例），術后嚴重并發癥數量之多仍然不可忽視，主要與夾層病變持續進展相關，遠端破口曠置或許是夾層病變進展主要原因。術中放置1 枚支架雖然可以有效減少脊髓缺血發生率，但遠端破口的曠置增加了內漏的發生率，同時遠端破口可能轉變為新的入口，使得血流持續沖擊假腔，遠端夾層病變范圍逐漸擴大。部分保守治療患者經積極藥物治療后夾層病變穩定，未出現本研究所發生的嚴重并發生癥，同時也避免了TEVAR 所帶來的特有并發癥（內漏、支架源性新發破口等）。

也許對于非復雜型TBAD患者首選TEVAR可能為時尚早，更加長遠的隨訪是必要的。進一步說，目前尚不能消除腔內修復術自身所帶來的危險，例如短暫性腦缺血發作、截癱、休克、腎衰以及血管損傷等，這些并發癥往往被主動脈重構所帶來的優勢所掩蓋。未來，關于夾層進展及瘤樣擴張的高危因素的研究以及更加長久的TEVAR 隨訪將有助于臨床工作者篩選出最能從TEVAR 中獲益的TBAD 患者。

表2 術后門診隨訪 例（%）

表3 各平面真假腔變化