潑尼松聯(lián)合麥考酚酸酯治療IgA腎病的臨床效果

蔡小巧，王超超，林勝芬，趙潤英

IgA 腎病是一種臨床常見的原發(fā)性腎小球腎炎，其治療方法普遍為對癥和激素治療，常用藥物包括糖皮質(zhì)激素，臨床效果顯著，但單獨(dú)使用會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)[1]。20 世紀(jì)90 年代，麥考酚酸酯被用于腎小球疾病治療中，可有效治療狼瘡性腎炎和一部分難治性腎病綜合征，并對IgA腎病也具備良好治療效果，能明顯降低尿蛋白水平，防止腎功能損傷[2]。本研究探討麥考酚酸酯聯(lián)合激素治療IgA腎病的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1―12 月浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的IgA 腎病患者96 例，均經(jīng)病理診斷為IgA 腎病；IgA、電子致密物沉淀于腎小球系膜區(qū)；有不同程度血尿、蛋白尿等癥狀；具備完整病例資料；患者知情同意，并主動(dòng)簽署協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏性紫癜腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎及狼瘡性腎炎等其他腎臟疾病；多器官功能衰竭；繼發(fā)性IgA腎病；惡性腫瘤；嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染；肝功能損害；入組前3 個(gè)月內(nèi)服用和本組相同或類似藥物；對本組所涉及到的藥物過敏；妊娠或者哺乳期婦女。根據(jù)治療方法將患者分為對照組和觀察組。對照組47 例，其中男26 例，女21例；年齡 21 ～ 75 歲，平均（56.2±5.2）歲；病程 5 個(gè)月至 9 年，平均（3.55±0.31）年。觀察組 49 例，其中男 27 例，女 22 例；年齡 20 ～ 73 歲，平均（56.2±5.2）歲；病程7 個(gè)月至 8 年，平均（3.62±0.33）年。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。

1.2 方法 患者入院后根據(jù)臨床癥狀給予控制血壓、抗凝、抗血小板、利尿、糾正水電解質(zhì)紊亂、控制飲食及降低蛋白尿等基礎(chǔ)及對癥治療。對照組給予醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格：5 mg×100片）口服治療，初始劑量1mg/kg，后根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整，每天藥量不超過60mg，連續(xù)服藥2 個(gè)月；后逐漸減少劑量至每天15 mg，以這個(gè)劑量再連續(xù)用藥2 個(gè)月；最后逐漸減少劑量至每天10 mg。觀察組同時(shí)給予嗎替麥考酚酯片（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031277，規(guī)格：0.5 g×20 片）口服，0.5 g/次，2 次/d，連續(xù)服藥3 個(gè)月；后逐漸減少劑量至每天0.5 g，以這個(gè)劑量連續(xù)用藥半年；最后逐漸減少劑量至每天0.25 g，在治療過程中密切注意患者不良癥狀，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。高血壓患者可合并使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療，根據(jù)腎臟功能狀況調(diào)整給藥劑量，降壓目標(biāo)為 130/80mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組治療前后腎功能指標(biāo)：包括24 h 尿蛋白定量、血漿清蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）及胱抑素 C（Cys C）。（2）兩組治療前后轉(zhuǎn)化生長因子- 1（TGF- 1）和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）水平：ECM包括透明質(zhì)酸（HA）、層黏連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）及 IV 型膠原（IV-C）。（3）兩組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）和內(nèi)皮素-1（ET-1）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較治療前，兩組各項(xiàng)腎功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組 24 h 尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、Scr 及Cys C 水平均低于對照組，血漿清蛋白水平高于對照組（均 P ＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組治療前后TGF- 1 和ECM 水平比較 治療前，兩組 TGF- 1 和各ECM 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療后，觀察組 TGF- 1 和各ECM 水平均低于對照組（均P ＜ 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后VEGF 和ET-1 水平比較 治療前，兩組VEGF和ET-1 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療后，觀察組VEGF和ET-1 水平低于對照組（均P ＜ 0.05）。見表3。

3 討論

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

近年來大量病理資料調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，腎小管間質(zhì)病可加劇腎小球損傷，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低；因此能有效防止炎細(xì)胞浸潤腎小管間質(zhì)，有望延緩病情進(jìn)一步發(fā)展。

潑尼松有抗炎和抗過敏療效，可減少結(jié)締組織生成，降低血管壁和細(xì)胞膜通透性；但長期使用會(huì)產(chǎn)生抗藥性，單純治療的效果受限，應(yīng)加入其他類型藥物聯(lián)合治療[4]。麥考酚酸酯屬于新型免疫抑制劑，其抑制嘌呤代謝，限制T、B淋巴細(xì)胞增殖，從而抑制抗體產(chǎn)生；此外麥考酚酸酯還可抑制炎性反應(yīng)，阻止腎臟進(jìn)一步受損[5]。本研究觀察組治療后24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、Scr及CysC水平均低于對照組，血漿清蛋白水平高于對照組（均P ＜0.05）。這提示潑尼松聯(lián)合麥考酚酸酯治療在改善腎功能效果優(yōu)于單純激素治療。TGF- 1 可抑制巨噬細(xì)胞活性，妨礙免疫應(yīng)答，促進(jìn)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞增多，還可誘導(dǎo)細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化，促使各類ECM 分泌增強(qiáng)。本研究觀察組治療后TGF- 1、HA、LN、PCⅢ和IV-C 水平均低于對照組（均 P ＜ 0.05）。這提示麥考酚酸酯可明顯降低IgA腎病患者 TGF- 1 水平。IgA 腎病患者血清中VEGF 含量較大，VEGF 可增加血管內(nèi)皮通透性，使ECM 合成加快，ET-1 的縮血管作用較強(qiáng)，體內(nèi)ET-1、VEGF含量過高可加快血管硬化，誘發(fā)高血壓[6]。本研究觀察組治療后 VEGF 和 ET-1 水平均低于對照組（均P ＜0.05）。這提示嗎替麥考酚酯在源頭上阻斷炎癥反應(yīng)過程，對腎臟和肝臟的毒性較小，與潑尼松聯(lián)合使用可增加其抗炎效果，緩解臨床癥狀，提高腎功能。

表2 兩組治療前后TGF- 1 和ECM 水平比較 ng/ml

表3 兩組治療前后VEGF 和ET-1 水平比較

綜上所述，潑尼松聯(lián)合麥考酚酸酯治療能改善IgA腎病患者腎功能和腎間質(zhì)纖維化，防止腎血管硬化，意義重大。