玻璃體腔內注射后感染性眼內炎一例報告

張峰偉

作者單位： 317000 浙江省臺州，臺州醫院

1 病例

患者男，65 歲，以“雙眼視力下降2個月”入院。2 個月前，患者雙眼視物模糊，視力下降，無明顯頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無復視，有糖尿病史10 余年。體檢：左眼視力0.1，右眼視力0.15，雙眼結膜充血，角膜透明，晶體輕度混濁，前房深，瞳孔圓2 mm，對光反射靈敏，玻璃體混濁，視盤邊清色紅，A∶V 為1∶2，生理凹陷擴大，視網膜大片出血，滲出，黃斑水腫。眼底照相及光學相干斷層成像（OCT）檢查提示視網膜出血，滲出，黃斑水腫。以“雙眼糖尿病視網膜病變，黃斑水腫”收入住院。

入院后胸X 線片、心電圖及血生化指標檢查均正常，血糖7.5 mmol/L；入院后第2 天，在表面麻醉下行左眼玻璃體腔穿刺注藥術，術中注入雷珠單抗0.3mg，術后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，敷料包扎送回病房。術后第1 天發現左眼視力0.03，結膜充血水腫，角膜輕度水腫，前房少量積膿，瞳孔圓2 mm，對光反射遲鈍，玻璃體混濁，眼底看不清，輕壓左眼有疼痛感。B 超檢查提示玻璃體有大量細點狀強回聲。當時診斷為“術后感染性球內炎”，立即進行前房穿刺及玻璃體腔穿刺，各取0.1 ml 抽取液送培養加藥敏，同時給萬古霉素1 mg進行玻璃體腔注射。術后敷料包扎，送回病房。術后第2 天檢查發現，左眼視力0.01，前房積膿增加，眼球壓痛加重，玻璃體腔出現積膿，眼底看不清。立即在神經阻滯下行左眼玻璃體切割術，徹底清除玻璃體，術中發現玻璃體下積膿，視網膜表面有一層白色滲出物。術后敷料包扎送回病房，術后第 3 天檢查發現，左眼視力0.05，前房房水清，玻璃體輕度混濁，視盤邊清色紅，視網膜出血，滲出，黃斑水腫。培養7 d 后前房穿刺液為（－），玻璃體腔穿刺液培養出表皮葡萄球菌。患者出院后隨訪3 個月視力恢復到0.1。

2 討論

隨著臨床采用玻璃體腔內注藥治療糖尿病視網膜病變引起的黃斑水腫和視網膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫以及濕性年齡相關性黃斑變性的增多，同時又由于治療該疾病需要進行多次玻璃體腔穿刺注藥，因此玻璃體腔注藥后出現感染性球內炎也越來越多。有報道認為，玻璃體腔內注射雷珠單抗后感染性球內發生率為0.02%～0.09%，玻璃體腔內注射曲安奈德后感染性球內炎發生率為0.09%～0.87%[1-3]。

感染性眼內炎如果不及時發現、及時治療，就會對眼內組織造成嚴重破壞，導致視力嚴重下降，甚至完全喪失。因此一旦術后出現雙眼視力急劇下降，前房積膿，玻璃體積膿，應立即行B超檢查及前房和玻璃體穿刺，抽取穿刺液送培養加藥敏。有報道認為，玻璃體腔抽取液培養陽性率遠遠大于前房穿刺液，在玻璃體培養陽性同時進行的房水培養只有40%為陽性，而如果玻璃體切割時提取的培養液陽性率會更高。所以送培養時最好前房穿刺液及玻璃體腔穿刺液同時送，甚至在玻璃體切割術后取玻璃體切割標本送培養，這樣可增加培養的陽性率。同時要及時給予玻璃體腔注射廣譜抗生素，陽性菌一般給予萬古霉素1mg；如果是真菌，予二性霉素B 5 g。如果24 h 后病情無明顯改善，甚至惡化應及時行玻璃體切割術。切除玻璃體腔內的所有病原，阻止病原菌的眼內組織的進一步破壞，盡量挽救患者的視力。當然，即使應用了玻璃體注射加玻璃體切割術，有些嚴重的感染性眼內炎還是會造成患者的視力嚴重減退，甚至眼球摘除。因此為了預估感染性眼內炎術后的療效，葉存喜等[4]根據病情嚴重程度分為四級：一級為玻璃體混濁或積膿；二級為視網膜表面有滲出物；三級為出現樹掛改變；四級為出現視網膜壞死性溶解，色素上皮脈絡膜萎縮。一般一級、二級在玻璃體內注射加玻璃體切割術后效果較好，三級、四級療效較差，四級甚至可能會眼球摘除。

圖8 病例1 術前增強MRI

圖9 病例1 靜脈吻合過程的照片

圖10 病例2 術前增強MRI

圖11 病例2 靜脈吻合過程

由于玻璃體內注射后感染性眼內炎的發生對患者的視力可能造成嚴重的傷害，我們必須進行規范的玻璃體內注射操作及做好圍手術期的預防措施。首先我們要評估患者全身情況有無糖尿病，有無全身免疫功能低下，是否長期在使用糖皮質激素等。其次是做好術前準備。有報道發現[5]眼內炎玻璃體抽取血培養的陽性菌與眼瞼和結膜囊分離得菌株是一致的。而且已被證實在內眼手術前預防性使用抗生素是減少術后眼內炎的重要措施[6]。因此，術前要使用抗生素滴眼液以及5%聚維酮碘消毒，術中嚴格遵守無菌操作。