蚌埠市基本醫療保險慢性病就醫現狀及疾病負擔研究

李磊，田瑞雪

蚌埠醫學院第一附屬醫院醫保辦公室，安徽蚌埠 233004

慢性非傳染性疾病（noninfectious chronic disease,NCD），簡稱慢性病，是一類起因隱匿、病程長且病情遷延不愈，病因復雜、健康損害及社會損害為特征的疾病概況總稱[1]。 由于慢性病具有發病率高、病死率高、知曉率低、控制率低和疾病經濟負擔重等特點，對人類的生命健康產生重大威脅，已成為我國乃至世界所要面對的嚴峻問題[2]。

近年來，隨著我國經濟的快速發展、人們生活方式的巨大改變，人口老齡化的不斷加劇以及疾病譜的變化，慢性病已經成為我國居民健康的頭號威脅，患病率不斷升高，患者的經濟負擔逐漸加重，慢性病醫療費用醫保統籌基金支出逐年增多，給醫療保險的基金運行帶來很大的風險。該研究以蚌埠市慢性病患者為研究對象，了解不同級別醫療機構慢性病患者的就診情況、醫療費用、疾病負擔情況等，并尋找影響因素，探討慢性病管理模式以及通過醫保支付方式改革途徑形成慢性病患者分級診療的有序模式[3-5]。

1 慢性病的一般管理模式及補償方式

目前，國內醫療保險基本實行的是市級統籌管理，慢性病的管理及基金支付大部門由各市醫療保障管理中心負責。各市對慢性病的管理模式及補償方式主要包括3 種：①與各地居民的收入水平相掛鉤，起付線或封頂線參考人均收入并設置合理的比例；②根據醫療費用的分布情況設置分不同費用段，以確定補償水平；②對不同病種分別設置相應的起付線、封頂線及補償比例[6-7]。國家衛生計生委下發的《2015 年衛生計生工作要點的通知》中明確指出：各地區應大力推進分級診療，加強區域醫療中心與社區衛生服務間的有序銜接，建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的理想就醫模式[8]。但由于各級醫院功能定位、臨床職業者專業能力、患者就醫習慣、醫保支付方式等問題，以雙向轉診為重要內容的衛生資源整合困難重重，尚未取得明顯實效[9]。即使經過多年改革，“基層首診、雙向轉診”的就醫模式僅限于形式，醫保差異化支付政策也并未真正起到引導患者理性就醫的作用。 近年來，北京、上海等市通過組建“區域醫療聯合體”，以期實現整合衛生資源，優化配置、提高使用效率的目的。廈門市實行的是差別化的醫保報銷政策，運用價格和醫保支付杠桿加以引導慢性病患者到基礎醫療機構就診[10-12]，取得了一定成效。

2 蚌埠市醫保中心關于慢性病的管理現狀

蚌埠市醫保中心從2007 年開始就將高血壓、糖尿病、冠心病等35 個疾病列為門診慢性病病種，規定：醫保慢性病患者須在市轄區選擇一家醫院和一家藥店作為自己就診、取藥的定點醫院和藥店，在其他醫院或藥店就診取藥均不予報銷；并根據定點醫院級別不同設置了不同的起付標準、補助比例、補償限額標準，對基層醫療機構有一定的政策傾斜，但絕大部分慢性病患者仍愿意選擇治療條件好、級別高的醫療機構作為自己就診的定點醫療機構，見表1。 主要原因是：①醫療資源的配置和利用的“倒金字塔”問題依然存在，大型醫院“門庭若市”，社區醫療機構“門可羅雀”。②醫保支付方式沒有起到很好的導向作用。③沒有形成科學合理的慢性病分級診療機制體制。

表1 蚌埠市職工醫保慢性病患者選擇門診定點醫療機構情況（人）

該次研究通過醫保大數據系統篩查對蚌埠市近三年來城鎮職工醫保慢性病患者在市一級、二級、三級醫療機構的就醫狀況（人群、病種、次數、醫療費用）進行分級別、分段統計分析研究。 可以看到絕大部分慢性病患者仍愿意選擇治療條件好、級別高的醫療機構作為自己就診的定點醫療機構，醫療費用占比達90%，見表2。

表2 2017—2019 年蚌埠市職工慢性病門診就診費用情況（元）

3 慢性病管理改革的必要性及相關建議

隨著國家經濟的發展和國民生活水平的提高，人類的疾病譜已經由最初的傳染性疾病向慢性病轉化，慢性病誘發的死亡人數占我國總死亡人數的85%，嚴重威脅我國居民身體健康。世界衛生組織在相關報告中指出慢性病需要若干年甚至數十年的時間進行管理的衛生問題，由非傳染疾病和傳染病的界限很難劃分，因此世界衛生組織還擴展了慢性病的定義，在心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、口腔疾病、糖尿病和癌癥等非傳染性的慢性疾病基礎上增加了艾滋病等幾種傳染病。隨著醫學技術的進步，更多高新醫療技術應用于疾病的診斷和治療，產生了更多的醫療費用支出，不僅增加了基本醫療保險統籌基金的支付壓力，還增加了患者的個人負擔，研究表明慢性疾病負擔占總疾病負擔高達70%。此外，調查結果顯示患者普遍認為慢性病的醫療費用負擔偏重且醫療保險補償滿意度偏低[13-16]。

自我國改革開放以來，醫療保險制度所保障的對象、保障制度及保障能力經歷了由少到多、由分到合及由低到高的發展歷程。醫保制度作為我國社會保障體系的重要組成部分具有廣泛性、供濟性及強制性的特點[17-18]。目前，分級診療制度已是我國深化醫藥衛生體制改革的重中之重，推進分級診療模的目的是構建多元化醫保支付方式，促進合理有序就醫，需要醫療服務資源合理配置，醫保報銷和價格政策的支持，涉及衛生健康、物價、醫保等相關管理部門，是一個龐大的系統工程。在國家相關部門的部署下，全國已陸續開展了分級診療制度，但發展水平參差不齊，因此真正完全實現分級診療并非易事[19-20]。

另外，實踐證明分級診療制度是一種科學合理、有序便捷、經濟高效的診療模式，國內外的經驗表明，慢性病是適合分級診療的，因此做好慢性病的分級診療意義重大[21-22]。

建議如下：①加大財政投入，對慢性病疾病預防的投入，從源頭抓起，減少慢性病患者患病率；②取消慢性病定點醫院限制，可選一家藥店作為院外購藥定點藥店；③拉開不同級別定點醫院的補償比例，傾向于低級別醫院；④實施藥品談判機制，最大程度降低常見慢性病治療藥品的價格。全社會應齊心協力，努力打造“小病在基層、大病到醫院”的醫療格局，從根本上緩解群眾“看病難、看病貴”的問題。