從影響因素角度試構建北京市區域醫聯體效果評價指標體系

陳昕，管仲軍

首都醫科大學人事處，北京 100069

為緩解北京市日益緊張的衛生醫療服務供需關系，規范北京市區域醫聯體的良好運行，北京市衛生計生委在2016 年出臺了《北京市醫聯體運行考核指標（2016 年）》（以下簡稱《考核指標》），以七個指標對北京市區域醫聯體進行了考核。 實際使用中，該考核指標僅針對北京市2016 年醫聯體服務轄區居民全覆蓋的目標而設立，指標體系內容相對簡單，指標涵蓋范圍較小且指標描述不具體。2018 年，國家衛生健康委出臺了《國家衛生健康委關于印發醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（以下簡稱《工作方案》），建立了對衛生行政部門以及醫聯體進行綜合績效考核的三級指標體系，該指標設立較全面，但對北京市區域醫聯體運行的具體情況針對性不足，有些指標難以考核落地。根據北京市區域醫聯體建設的影響因素建立針對性指標體系，對北京市現行醫聯體考核指標體系進行補充和完善，能更好地為推行分級診療制度發揮技術支持作用。

1 指標體系的構建基礎

1.1 評價指標的研究現狀

陶文娟等[1]通過文獻研究法對國內外醫聯體評價的評價對象、理論基礎和模型、內容、方法等方面進行了系統比較和總結。 馬小磊等[2]設置了“醫聯體”模式醫務人員滿意度評價指標體系，從衛生員工滿意度角度整理出一些指標，主要包括分配制度、薪酬水平、工作條件，績效考核方案等9 個方面。汪彬等[3]針對徐匯區-市六院醫聯體實際情況，從靜態指標和動態指標兩個層面建立了指標體系，其中，靜態指標包括硬件設備、管理合作、影響環境等，動態指標包括醫療服務、分級診療、人才培養、科研合作等。 孫濤等[4]從結構、關系和運行3 個維度構建了區域醫聯體穩定性評價指標，從穩定性角度對醫療資源整合進行研究。龍俊睿等[5]構建了針對上海市區域縱向緊密型醫療聯合體的績效評估指標體系，對上海市緊密型醫聯體的績效進行客觀的評估。

國外醫聯體的評價方面，Eyre 等[6]通過研究者參與式方法對英國的整合醫療項目進行定性評估，Colla 等[7]從醫療利用（指標包括門急診人次、住院天數、30 d 內再入院）和醫療花費方面評價美國責任醫療組織（ACO）的實施效果；Reiss-Brennan 等[8]從醫療質量（高血壓控制、糖尿病自我管理、抑郁篩查等）、服務利用（住院人次、門急診人次）和總醫療花費方面評價美國凱撒醫療集團整合醫療項目的實踐效果；Scuffham 等[9]從患者醫療成本、醫療服務利用、健康結果方面評價澳大利亞的整合醫療項目（GCIC）。也有學者從結構和過程的角度評價整合醫療項目的實施程度、促進和阻礙因素、醫療服務提供者間合作情況等[10]。 此外，衛生經濟學評價在整合醫療項目評價中的應用也較為廣泛[11]。

1.2 指標體系的構建原則

1.2.1 符合科學合理 評價是按照一定的價值標準，由具備專業資質的評價者為主體， 運用公認的科學研究方法，排除執行過程中非影響因素的干擾，對評價對象進行判斷的過程，其主要目的在于檢驗效果以及建立評價對象的科學化進程[12]。 評價指標體系的建立應以評價標準為基礎，結合分析結果，指標應邊界清晰、便于獲取。

1.2.2 符合客觀規律 指標體系對評價目標的特性、要求及可持續發展進行考量，即足夠的數量和質量的投入是實現評價的前提，通過不斷地論證過程以不斷校正產出價值。產出則包括系統收集信息、構建特定的指標體系、完成評價實施計劃以及落實實施所需的資源，是對投入效果的反饋。指標體系構建符合投入-產出的客觀維度。

1.2.3 符合邏輯推導 需要明確指標與“根源-影響因素-形成機制-導向目標-具體措施-可行-最優-預期效果”信息推導過程的聯系，以及獲取信息間的邏輯關系，并確定每一個指標均可通過相應的資料收集方法獲得，即符合建立評價的基本過程。

2 指標體系的構建過程

2.1 對北京區域醫聯體建設影響因素進行分析

通過對北京各個醫聯體進行個人訪談、 問卷調研、具體案例分析等方式，對北京區域醫聯體的影響因素進行分析，見表1。

表1 北京區域醫聯體影響因素分析

2.2 確定指標體系框架

根據評價指標信息的推導過程，從“投入-運行-產出”3 個維度對評價影響因素進行分類，見表2。

在分類的基礎上，以政府文件的核心指標為導向，依據我國不同類型醫聯體績效評估的側重點[13-15]，按照指標反映內容的相關性，擬定投入、運行、產出3 個一級指標，管理建設、財政社保、服務性、人員建設、資源建設、可持續性、服務效果、基層建設等8 個二級指標以及若干三級指標。

表2 評價影響因素分類

表3 北京區域醫聯體效果評價指標體系

2.3 開展專家咨詢

按照學術專家與管理專家、代表性與權威性相結合的原則確定咨詢專家，選取醫院管理、人力資源管理等相關領域的權威專家以及北京市醫療管理部門的核心工作人員30 名，以函詢形式進行兩輪意見征詢，對指標進行修改和評分。從專家積極系數、專家權威系數、協調程度3 個維度考量，用以判斷專家評分的可靠程度和最終指標的權威性[16]。 兩輪咨詢的專家咨詢表有效回收率均為96.67%，專家權威系數Cr 得分均在0.81～0.86，一般認為當權威系數＞0.7 時，選擇的專家比較權威，結果較可靠[17]。 根據第一輪專家意見，將獲取困難、描述不清的部分指標進行調整、合并與刪除。 第二輪咨詢中所有指標的協調性檢驗均有顯著性，同時所有指標的變異系數處均＞0.3，專家具有一致性。 根據咨詢專家的反饋意見，最終，形成一級指標3 項，二級指標8 項，三級指標39項，同時根據咨詢專家對指標重要性的評分情況計算各級指標權重，見表3。

3 討論

《考核指標》是根據北京市醫聯體情況設立，有針對性，但只針對北京市醫聯體運行情況進行考核，沒有考慮投入及效果評價，評價有所缺失。同時，有些指標只以簡單的標準進行描述，指標獲取較為復雜，例如：轄區內居民社區首診指標是指2016 年社區居民2 周患病首選醫聯體合作基層醫療機構就診的比例不低于50%，該項指標需要從社區衛生服務中心電子健康檔案使用情況和現場抽樣調查這兩項結合進行統計；還有的指標未進行分級，包含2～3 項內容，指標權重不清晰，評價操作不便，例如：提升基層服務能力指標包括分級診療措施性指標和醫聯體建設長遠性指標，即未對指標進行描述，也未說明評價標準及判斷依據。

《工作方案》是國家層面對醫聯體綜合績效進行考核的工作指導，其考核指標的設置重在公益導向、服務于深化醫藥衛生體制改革全局，比較宏觀。 其中有的定量指標未設定具體標準，也未劃分等級，結果獲得較難，例如推進家庭醫生簽約服務中的人群簽約率，沒有具體分級標準無法評價；有的定性指標涉及內容過多，指向不明確，例如：區域資源共享下的對醫聯體內影像、檢查檢驗、消毒供應和后勤服務中心等共享及區域內建設情況指標設計內容太多，描述不具體也不清晰，操作難度較高；同時，其設立的指標體系中未對三級指標進行內涵描述，在執行層面不易把控，容易產生偏頗。

該研究構建的指標體系，除包括國家上行政策要求的評價內容外，還以北京市醫聯體運行的影響因素為基礎，在國家指標體系的基礎上進行部分細化與調整。 重點對組織、制度建設、資源投入、管理支持、服務性、人員隊伍建設、可持續性以及基層醫療建設進行評價指標構建， 重在考察支持分級診療制度的醫療資源整合基礎、醫聯體實際服務能力、后續醫療服務保障等要素。 指標側重基層醫療衛生建設效果評價，體現北京市政府衛生行政部門在醫聯體建設中提出的可持續醫療服務的要求，體現把社區衛生服務機構學科建設和人才培養作為首要和長期的任務目標的要求，體現以轄區居民為基本服務對象、提升社區醫療服務能力、探索協同調整醫療保障政策等工作的要求，更切合當前北京市醫療衛生機制改革的目標，能更全面地對北京市區域醫聯體建設的效果進行評價。