地市級公立醫院醫藥價格改革運行現狀研究

鐘昶昶，首玉梁，張甄

郴州市第一人民醫院運營管理辦公室，湖南郴州 423000

自2015 年5 月城市公立醫院綜合改革啟動以來，國家及省市相關部門相繼出臺多個有關公立醫院改革的政策文件，明確了公立醫院改革的各項重點任務。 其中，針對醫藥價格改革，國家、省、市三級發改、衛生、人社、財政部門均聯合發文，確定了公立醫院醫藥價格改革的基本原則和具體做法。按照城市公立醫院醫藥價格改革要求，2016 年10 月1 日零時起，樣本醫院在內的市中心城區11 家公立醫院同步實施醫療服務價格改革。該文在課題組原開展的當地公立醫院藥品零差率銷售階段性分析基礎上，對2018 年1 月—2019 年12 月市級5 家醫院進一步進行深度跟蹤調研，并且對其中一所三級甲等綜合醫院收支情況、收入補償情況進行細項研究，探討藥品零差價政策實施后地市級醫院各階段存在的問題和困難，提出相應的管理對策建議，為地市級公立醫院藥品零差率銷售補償問題提供重要參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該文研究對象為C 市屬五家公立醫院（以H1-H5標注），其中H1 為三級甲等綜合醫院，H2、H3、H4 均為三級綜合醫院，H5 為三級甲等中醫醫院。數據主要來源于醫院財務年報，其中醫保支付總額、彌補率測算數據由醫院財務部門提供。

1.2 研究方法

收集樣本醫院醫藥價格改革前后運營指標，進行縱向對比（改革前后對比）與橫向對比（樣本醫院間對比），采用年增長率、構成比率描述和比較改革前后指標變化。對其中H1(三級甲等綜合醫院)提取2019 年全年數據包括實行藥品零差率銷售后藥品收支、因醫藥價格改革減少的合理收入、減少收入的補償情況，分析醫藥價格改革對公立醫院運行的影響及改革實施效果。

2 結果

2.1 改革前后運營情況

收集5 家樣本醫院3 年運營數據，其中收入平均增長率12.66%，門急診人次平均增長率5.42%；出院人次平均增長率3.18%，手術臺次平均增長率11.42%。 各醫院運行穩定。 醫療支出平均增長率11.74%，低于醫療收入增長。 藥品費增長得到有效控制，但是衛生材料費總體支出增長高于收入增長，增長14.53%。 見表1、表2。

表1 5 家樣本醫院醫療收入及業務量情況

表2 5 家樣本醫院醫療支出情況

2.2 藥占比及收入結構情況

醫藥價格改革后，樣本醫院醫療收入藥品收入占比（不含中藥飲片）均明顯下降，衛生材料收入占比有小幅下降，檢查、化驗收入占比小幅提高，掛號、診察、床位、治療、手術、護理等醫務性收入占比則有明顯提高。可見醫療收入結構趨于優化，醫務人員勞務價值得到初步體現。 見表3。

表3 5 家樣本醫院醫療收入結構（%）

2.3 改革收入補償情況

樣本醫院因取消藥品加成、降低醫用耗材和大型醫療設備檢查價格減少了醫療收入。受醫院規模和業務量的影響，不同樣本醫院減少的收入的絕對值差別較大，三甲綜合醫院H1 減少收入最多，中醫院H5 減少的收入相對較少。 這部分減少的收入通過提高診療、手術、護理、床位、中醫服務等醫療服務項目價格得到了一定彌補。其中H5 調價補償率大于100%，這與中醫服務提價幅度較大、且中醫院所售藥品中中藥飲片占比相對較大有關。其余樣本醫院均在70%～80%之間，較政策規定的彌補率80%存在差距，見表4。

2.4 次均費用及醫保支付情況

除H2 門診次均費用同比有所下降外，其余各樣本醫院門診及住院次均費用同比均有增長。 其中，H3、H4同比增長幅度要顯著高于全年同比增長幅度。顯示實行醫藥價格改革后，次均費用增長幅度并未得到較好控制。

表4 2019 年樣本醫院醫藥價格改革減少收入及調價補償情況

表5 5 家樣本醫院次均費用情況

城鎮職工醫保、城鎮居民醫?；颊咦≡嘿M用醫保補償比例有所提高，患者自付比例下降，但新農合患者住院費用醫保補償比例沒有提高，補償比甚至有所下降。次均費用的增加直接導致患者自付費用上升，費用負擔有所加重。 見表5、表6。

表6 樣本醫院醫保支付情況

2.5 H1 樣本醫院改革情況

H1 樣本醫院改革全院收入彌補率72.07%，其中住院彌補率88.14%，門診僅為彌補率34.95%。 為進一步探討補償水平差異化的原因，從中選取幾個代表性的科室計算彌補率。其中以耗材占比較高為特點的脊柱外科彌補率為153%；以手術量較多為特點的普通腹部外科彌補率為128%；以藥占比高為特點的內分泌科彌補率為76%；以兒童專科特色服務為特點的兒童呼吸內科彌補率為179%；以專科特殊治療費較多的腫瘤內科彌補率為-65%。 從腫瘤內科收入結構看，藥費和治療費占比62.3%。由于藥品和治療費都大額減收，使彌補率呈現負數。 見表7、表8。

表7 2019 年H1 樣本醫院樣本收入補償情況

表8 2019 年H1 樣本醫院樣本科室費用構成（%）

3 討論

3.1 樣本醫院整體運行較平穩，收入結構變化與改革成正方向

取消藥品加成，調整醫療服務收入價格，“以藥養醫”現象得以緩解，醫療收入結構趨于優化，在一定程度上體現了醫務人員的技術勞動價值[1-2]。樣本醫院運行總體平穩，患者就醫流向無明顯改變，樣本醫院業務量和業務收入保持穩定增長[3-4]。 從醫院收支明細可以看出，各樣本醫院費用增長變化情況與價格調整方向成正相關。

3.2 次均費用增幅未得到有效控制，群眾獲得感不明顯

通過次均費用比較發現，樣本醫院門診及住院次均費用大部分增長[1]，顯示醫藥價格改革后費用增長水平控制效果有限，群眾還沒有明顯體驗到取消藥品加成的降費效應。 在當前財政不能確保投入的情況下，收支結余大幅減少，將影響到醫院的健康可持續發展，可能催生以檢查補醫、以耗材補醫等其他扭曲的補償機制，背離醫改初衷[5]。

藥品零加成一定程度上降低了藥品支出，但醫療費用仍呈增長趨勢[6-9]，一是取消15%的藥品加成，其中80%通過醫療服務價格調整彌補，實際降低部分只是其中的20%；二是原低價藥價格大幅增長，藥品總體支出水平未受到差價影響，藥品使用量不因價格變動而減少；三是新技術新材料的使用，醫療費用繼續增長[10]。

3.3 醫療服務價格調整未能有效彌補減少的合理收入，傳統內科、腫瘤專科受沖擊大

醫藥價格改革后，按政策規定取消藥品加成、降低耗材加成和大型設備檢查價格所減少的合理收入80%通過醫療服務價格調整彌補。根據所收集的資料樣本醫院醫療服務調價補償率大部分沒有達到80%。如考慮醫保總額預付控制、各類醫保考核扣款、醫院墊支資金成本等因素，實際補償率更低[11]。 由于增加的醫務性收入主要用于彌補減少的藥品加成等收入，不能用于提高醫務人員勞務收入，醫務人員待遇沒有明顯增加，但其工作負荷卻越來越重， 醫務人員積極性受到較大影響，導致吸引和穩定高層次人才的難度加大，或將導致專業人才流失。

內外科差異較大，結合科室收入結構分析，改革前醫療服務收入占比高的臨床科室，改革后凈服務補償率也越高。高度依賴技術性服務的外科改革后收益超過損失，由于傳統內科以藥品治療為主改革后損失超過收益。腫瘤?？颇[瘤治療存在剛性需求，其他醫療服務收入增長空間不大，腫瘤?？茡p失嚴重。 例如：樣本醫院H1 腫瘤科的適型調強放射治療（IMRT）價格調整前單價300元，調整后單價200 元，2019 年全年治療數量9.23 萬人次，此項治療損失高達923 萬元。

4 建議

4.1 落實政府辦醫主體責任，增加政府財政投入，確保醫院健康持續發展

積極落實政府辦醫責任，根據“十三五”衛生規劃，將區域醫療中心建設、醫院重點基礎設施項目以及醫療設備更新等方面的投入納入財政補助預算；參照三明醫改的經驗，將公立醫院長期負債劃轉為政府債務，降低醫院財務費用，減輕醫院負債[12]。 此外，可考慮給予醫院生產性用水、用電和醫療垃圾處置價格政策性優惠或補償，對公立醫院降低運行成本給予支持和保障。設置人才培養專項經費，明確提高醫務人員待遇的政策和實施指導意見，穩定醫院專業技術人才隊伍，確保醫院健康持續發展。

4.2 逐步建立價格動態調整機制，完善醫療服務價格體系，減輕民眾就醫負擔

取消藥品加成是醫藥體制改革的標志性舉措，切斷“以藥養醫”，通過藥品集中采購制度、制定藥品醫保支付標準等措施，切實降低藥品價格，為醫療服務價格改革等相關醫改提供了可操作空間。

逐步建立有利于醫療費用控制、以合理成本定價為基礎的醫療服務價格動態調整機制。全面推行醫院全成本核算和預算管理，加強醫療服務項目成本和病種成本核算，完善統一的醫療服務價格成本管控體系，長期跟蹤、評估醫療費用控制效果。

取消“以藥養醫”，公立醫院在醫療服務價格改革工作中，圍繞醫療技術和服務能力建設，理順醫療服務價格體系，要逐步引導醫院和醫生把關注重點轉移到技術勞務性項目上，不斷提高服務能力，提高大型設備檢查陽性率，減少重復檢查和進口耗材使用。合理提高技術勞務性項目價格，拉開不同等級醫院、不同級別醫生、不同難度風險手術差價，完善分級診療制度。真正意義上解決看病難、看病貴。

4.3 完善績效激勵機制，建立符合醫療行業特點的薪酬制度

有效應用三級公立醫院績效考核結果，逐步建立符合醫療行業特點的薪酬制度。針對醫療衛生行業高技術、高風險的特點，科學設定崗位等級和工資項目，合理提高薪酬保障部分占比，增加醫務人員陽光收入，體現醫務人員的崗位價值；以醫療服務價格體現醫務人員技術服務價值為導向，調整績效考核和績效工資分配模式[13]，合理確定績效工資水平，充分調動醫務人員的積極性，實現醫療技術性服務與醫務人員績效工資同步增長的良性循環[14]。

4.4 建立政府財政分類補償動態調整機制

不同科室服務價格補償率差異較大，應根據?？祁愋瓦M行差異化補償并合理動態調整[14]。 建議探索財政分類補償，對不同類型和功能定位的醫療機構進行差別化財政補償政策，重點加強對腫瘤、精神學科等?？漆t院或綜合醫院中該類學科的財政支持和價格政策扶持，并根據實際情況進行合理動態調整。

4.5 推動DRG 付費改革

我國醫療服務長期實行按項目收付費，導致過度醫療、醫療費用不合理上漲、醫院規模及醫療服務總量增加較快等突出問題。

2020 年實行DRG 付費試點，成本控制和費用結構控制成為醫院運行中的關注點。 公立醫院要以此為契機，完善內部財務管理制度,加強成本核算，合理用藥用材,降低醫療費用,提高運行效率,為醫保機構合理確定DRG 付費方式及標準提供參考依據，為醫院實施DRG管理和醫務人員績效工資考核分配改革做好充分準備[15]。