運(yùn)用品管圈提高血藥濃度監(jiān)測(cè)及個(gè)體化服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)可度

桑花，范義鳳，蔡亮亮

南通大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇南通 226001

品管圈（QCC-quality control circle）是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)的工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人的小圈團(tuán)體（又稱QC 小組），全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序來解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問題。它是一種比較活潑的品管形式，目的在于提高產(chǎn)品質(zhì)量和提高工作效率。 目前，品管圈活動(dòng)作為提高工作質(zhì)量的手段，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院藥劑科的質(zhì)量管理與患教服務(wù)中[1-3]。 該院藥劑科從2019 年1 月開始開展血藥濃度監(jiān)測(cè)及個(gè)體化服務(wù)，開展初期監(jiān)測(cè)量較低，遠(yuǎn)未達(dá)到國(guó)家臨床重點(diǎn)專科的考核指標(biāo)。為進(jìn)一步提高醫(yī)生和患者對(duì)該項(xiàng)目的認(rèn)可度，該研究從2019 年1—7 月開展了以“提高血藥濃度監(jiān)測(cè)（TDM）及個(gè)體化服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)可度”為主題的品管圈活動(dòng)，經(jīng)過全院的努力，取得了不錯(cuò)的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料來源

統(tǒng)計(jì)了該院藥學(xué)部藥學(xué)研究室三色圈運(yùn)用品管圈方法，分析、歸納、統(tǒng)計(jì)品管圈活動(dòng)前后，醫(yī)生、患者對(duì)TDM 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的認(rèn)可度。

2 方法與結(jié)果

“三色圈”由9 名藥學(xué)研究室人員組成，根據(jù)計(jì)劃（Plan）-實(shí)施（Do）-確認(rèn)（Check）-處置（Action）循環(huán)展開該次品管圈活動(dòng)。

2.1 計(jì)劃（Plan）

計(jì)劃分為主題選定、活動(dòng)擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析和對(duì)策擬定6 個(gè)部分。

2.1.1 主題選定 圈員對(duì)目前TDM 項(xiàng)目所存在的影響監(jiān)測(cè)數(shù)目及服務(wù)質(zhì)量的問題進(jìn)行分析，通過頭腦風(fēng)暴法提出5 個(gè)主題，打分后確定“提高血藥濃度監(jiān)測(cè)（TDM）及個(gè)體化服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)可度”為該次品管圈的主題。該主題契合《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016 版）》[4]中指出的藥劑科門服務(wù)能力：“合理用藥檢測(cè)與抗菌藥物監(jiān)測(cè)”與“能夠提供個(gè)體化治療方案設(shè)計(jì)與指導(dǎo)”。

2.1.2 活動(dòng)計(jì)劃擬定 該次品管圈活動(dòng)用時(shí)7 個(gè)月，第1個(gè)月擬定主題；第2 個(gè)月制定活動(dòng)計(jì)劃、把握現(xiàn)狀；第3個(gè)月設(shè)定目標(biāo)，擬定對(duì)策；第4、5 個(gè)月進(jìn)行對(duì)策實(shí)施；第6 個(gè)月進(jìn)行效果檢查；第7 個(gè)月進(jìn)行檢討與改進(jìn)和整理資料。

2.1.3 現(xiàn)狀把握 對(duì)2019 年1—3 月實(shí)際監(jiān)測(cè)的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，1 月開展5 個(gè)項(xiàng)目， 完成55 例次，2 月擴(kuò)增到10 個(gè)項(xiàng)目，完成118 例次，3 月完成120 例次，未有明顯增長(zhǎng)，反映出該院實(shí)際進(jìn)行TDM 監(jiān)測(cè)的患者相比于全院病床數(shù)（2 500 張）和門診量（日均6 000 人）較少。 針對(duì)所有可能使用需進(jìn)行TDM 監(jiān)測(cè)藥物的醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查200 份，回收有效問卷198 份，有效回收率為99%。結(jié)果顯示，清楚該部開展的全部10 個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)生僅11.7%，對(duì)患者用藥后進(jìn)行過TDM 監(jiān)測(cè)的醫(yī)生占25.0%。 雖然大部分醫(yī)生知道TDM，實(shí)際行醫(yī)過程中給需要進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行TDM 的卻很少，這也是導(dǎo)致每月監(jiān)測(cè)例數(shù)很難達(dá)標(biāo)的原因。

2.1.4 目標(biāo)設(shè)定 通過圈能力評(píng)價(jià)表將工作年資和學(xué)歷按照一定比例計(jì)算出圈能力為61.25%，以公式“現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+（100%-現(xiàn)狀值）×圈員能力” 計(jì)算出認(rèn)可度目標(biāo)值為71.75%。 此外，以《臨床藥學(xué)科國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[5]中指出的藥劑科月均完成TDM 監(jiān)測(cè)人次≥300 為例次目標(biāo)值。

2.1.5 解析 依據(jù)實(shí)際情況及圈員頭腦風(fēng)暴法分析的可能導(dǎo)致醫(yī)生認(rèn)可度低的原因，繪制魚骨圖，見圖1。 主要針對(duì)醫(yī)生、臨床藥師、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)人員、患者4 個(gè)方面搜集了共15 條可能原因，圈員分別對(duì)其打分，選出排名前8 的作為要因，再由真因查驗(yàn)表數(shù)據(jù)繪制得出改善前柏拉圖，見圖2，依據(jù)二八法則確定了5 個(gè)真因，分別是：①醫(yī)生不了解TDM 的重要性；②臨床宣傳不到位；③以濃度為核心的用藥指導(dǎo)較少；④TDM 開展時(shí)間不長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)不足；⑤患者不了解TDM 重要性。

圖1 原因分析魚骨圖

圖2 真因驗(yàn)證柏拉圖

2.1.6 對(duì)策擬定 針對(duì)解析中的五個(gè)真因進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，最終制定4 個(gè)對(duì)策，分別是①安排臨床藥師進(jìn)行臨床科室宣講；印發(fā)TDM 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目宣傳單，詳細(xì)介紹每種藥的監(jiān)測(cè)頻率與血樣采集時(shí)間；②加強(qiáng)臨床藥師血藥濃度監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)及外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)；③安排檢測(cè)人員外出進(jìn)行專業(yè)的臨床檢驗(yàn)培訓(xùn)；參加全國(guó)治療藥物監(jiān)測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)；④在醫(yī)院微信公眾號(hào)上進(jìn)行科普宣傳，制作簡(jiǎn)單易懂的宣傳單放在門診及各個(gè)病區(qū)的宣傳欄里，供患者取閱。

2.2 實(shí)施（Do）

在2 個(gè)月內(nèi)分別針對(duì)醫(yī)生、臨床藥師、檢驗(yàn)人員、患者指定的相關(guān)對(duì)策，有序安排時(shí)間進(jìn)行對(duì)策實(shí)施。 在實(shí)施中同時(shí)進(jìn)行檢討。

2.3 確認(rèn)（Check）

2.3.1 有形成果 上述對(duì)策實(shí)施3 個(gè)月后，我們?cè)俅螌?duì)之前進(jìn)行問卷調(diào)查的200 名醫(yī)生進(jìn)行回訪，這次給患者進(jìn)行TDM 監(jiān)測(cè)的醫(yī)生占調(diào)查醫(yī)生的60.5%，相比最初的27.1%有較大提升，按照目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100%=（60.5%－27.1%）/（71.75%－27.1%）×100%=74.80%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率該有待進(jìn)一步提升。對(duì)策實(shí)施的4、5、6 月的TDM 監(jiān)測(cè)例數(shù)分別是189、240、264 例/次；效果鞏固的7 月完成348 例/次，見圖3，超過例次目標(biāo)值16%。 每月例次達(dá)標(biāo)率=(348－120)/(300－120)×100%=126.67%。

圖3 每月監(jiān)測(cè)例數(shù)圖

2.3.2 無形成果 對(duì)圈成員的品管手法、積極性、解決問題能力、責(zé)任心、創(chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)精神、自信心等7 各個(gè)方面做出評(píng)分，繪制雷達(dá)圖，見圖4。 可以看出，圈成員的品管手法、解決問題能力、責(zé)任心等各個(gè)方面都有不同程度的提升，以品管手法提升最高（增長(zhǎng)2.1），圈員得到了成長(zhǎng)。

圖4 活動(dòng)前后圈員能力比較雷達(dá)圖

2.4 處置（Action）

通過該次品管圈活動(dòng)，筆者對(duì)各個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)缺點(diǎn)評(píng)價(jià)，由于首次組圈，圈能力還有待提高，效果鞏固要持續(xù)進(jìn)行開展更多項(xiàng)目。同時(shí)，提高TDM 監(jiān)測(cè)的量與質(zhì)，需要保證監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，提高結(jié)果解讀的能力，轉(zhuǎn)變醫(yī)生的用藥習(xí)慣，從經(jīng)驗(yàn)用藥轉(zhuǎn)向以癥狀和數(shù)據(jù)相結(jié)合的用藥模式。

3 討論

規(guī)則服藥一段時(shí)間后，機(jī)體的吸收量和排泄量達(dá)到平衡狀態(tài)時(shí)，血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)，穩(wěn)態(tài)濃度分為穩(wěn)態(tài)峰濃度和穩(wěn)態(tài)谷濃度。血藥濃度監(jiān)測(cè)是以藥物代謝動(dòng)力學(xué)原理為指導(dǎo)，分析測(cè)定藥物在血液中的穩(wěn)態(tài)谷濃度或峰濃度，用以評(píng)價(jià)療效或確定給藥方案，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以提高藥物治療水平，達(dá)到臨床安全、有效、合理的用藥。大部分需要監(jiān)測(cè)濃度的藥物均監(jiān)測(cè)谷濃度，一般為多次給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后下一次給藥前抽血，谷濃度在一定范圍內(nèi)則認(rèn)為可以達(dá)到良好的治療效果并減少不良反應(yīng)。 當(dāng)谷濃度不在正常范圍內(nèi)時(shí)，需要臨床藥師結(jié)合患者的藥物使用情況進(jìn)行分析，以找出濃度不達(dá)標(biāo)的原因。常見的藥物原因有藥物使用過量或低量以及多種藥物同時(shí)服用產(chǎn)生的藥物相互作用；常見的患者原因?yàn)榛颊咦陨泶x酶差異導(dǎo)致的代謝加快或減慢而造成的濃度過低或過高。為患者提供安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，一直是藥師堅(jiān)守的工作宗旨，也是取消藥品加成后藥劑科發(fā)展的新方向。如何從原有的“發(fā)藥工”轉(zhuǎn)向能為患者提供個(gè)性化服務(wù)的臨床藥師，體現(xiàn)藥學(xué)人的價(jià)值是該科室一直在思考的問題。為了給患者提供更精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)，該院藥劑科自2019 年1 月正式開展血藥濃度監(jiān)測(cè)及個(gè)體化服務(wù)工作。 目前該項(xiàng)目流程是：醫(yī)生給患者開具檢查后，專業(yè)檢測(cè)人員進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，結(jié)果報(bào)送至藥學(xué)門診，患者在藥學(xué)門診領(lǐng)取報(bào)告，同時(shí)由臨床藥師對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行解讀，給予患者用藥建議。根據(jù)此次品管圈活動(dòng)，了解到該院醫(yī)生更多的是經(jīng)驗(yàn)用藥，欠缺進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的意識(shí)；此外，當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果與預(yù)期不符時(shí)，部分醫(yī)生會(huì)對(duì)血藥濃度監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性抱有懷疑態(tài)度。 為了解決疑惑，筆者將品管圈的思想運(yùn)用到提高TDM 項(xiàng)目的認(rèn)可度中，按照品管圈的步驟進(jìn)行計(jì)劃（Plan）、實(shí)施(Do)、確認(rèn)(Check)和處置(Action)，通過分析影響TDM 認(rèn)可度低的因素，提出有效措施并實(shí)施對(duì)策。筆者進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)準(zhǔn)確，積極進(jìn)行臨床宣傳，爭(zhēng)取醫(yī)生的重視；同時(shí)提升臨床藥師的專業(yè)知識(shí)，提高對(duì)不合格監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析解讀能力，讓他們成為指導(dǎo)臨床合理用藥的幫手。隨著品管圈活動(dòng)的開展，有越來越多的醫(yī)生與臨床藥師探討患者的合理用藥情況，也激發(fā)了藥學(xué)人的科學(xué)研究熱情、工作積極性和責(zé)任感，有利于更好地為患者進(jìn)行個(gè)體化服務(wù)，加強(qiáng)藥劑科的學(xué)科建設(shè)。