病案首頁與編碼質量對病種付費的影響

劉成章

羅定市人民醫院質控科，廣東羅定 527200

病種付費指的是利用統一的疾病診斷分類標準，對不同疾病開展定額償付標準計劃的制定，這一計劃符合情理，符合法律規定的醫療成本消耗標準，以此幫助社保機構相關人員依照住院患者病情及治療情況，繳納給醫療機構對應的住院費用，能夠實現標準化醫療資源利用的目的[1]。病種付費過程中所消耗的醫療機構資源，根據患者病癥嚴重復雜程度、住院患者數量及醫院為患者提供服務的強度而定。開展病種付費中，病例自身及診斷與醫療機構經濟效益之間存在必然聯系，而醫療機構治療病例花費的成本卻與醫療機構經濟效益無必然聯系[2]。可見，病種付費對醫院的最大經濟收益產生了限定作用，使醫院醫療行為建立在自律的基礎之上，只有不斷提升醫院的服務質量，強化服務效率，才能夠最大程度提高患者滿意度和付款方的自愿度，獲取最大化經濟效益[3]。想要建立完整的病種付費制度，就必須協同多方面合作，由政府主導，建立健全長期系統維護體系，以提供大量完善的高質量數據支持[4]，所以該研究對2019 年1—12 月期間的1 056 例病案首頁與編碼質量對病種付費產生的影響展開論述分析。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究的1 056 例病案首頁均為該院產科、顱腦外科、普通外科、腫瘤科及心外科5 個科室所收納，依照回顧性分析方式進行平均分組，試驗組中，男女比例為268:260；最大與最小年齡分別為80 歲和18 歲，平均（52.47±8.97）歲；其中包含產科患者236 例，顱腦外科患者78 例，普通外科患者146 例、腫瘤科患者26 例及心外科患者42 例；對照組中，男女比例為266:262；最大與最小年齡分別為79 歲和19 歲，平均（52.69±8.85）歲；其中包含產科患者237 例，顱腦外科患者79 例，普通外科患者145 例、腫瘤科患者28 例及心外科患者39 例。 納入標準：①所有患者意識狀態清醒，思維正常，無精神疾病病史；②患者均簽署病案調查研究知情協議；③所有患者年齡均在18～80 歲。排除標準：①先天性發育不良、先天性心臟疾病的患者；②嚴重過敏史或者惡性腫瘤晚期患者。 兩組一般資料數據比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對所有對照組的病案進行分析研究，總結對病案首頁及編碼質量產生影響的因素，并提出具有針對性的改進計劃，將制定的具有針對性的改進措施應用于試驗組之中，其具體改進方式如下。

1.2.1 提升業務培訓強度 提升業務培訓強度，可發放《病歷書寫基本規范》文件，教授臨床醫生《醫療事故處理條例》等內容，以更好地針對病案首頁中存在的問題，強化對醫療人員的管理。培訓過程中需要具有針對性地進行，尤其是針對實習醫生及聘用初期的醫生，必須強化對其開展崗前培訓，以不斷強化醫療人員對病案首頁填寫要求及要點的把握程度，規范地輔助醫護人員開展病案填寫，以提高病案書寫質量[5]。

1.2.2 病案首頁填寫質量及編碼質量的提升 為更好地把控病案首頁疾病的名稱，必須不斷提升病案首頁的填寫質量，更好地提升編碼質量。在病案首頁中，醫生漏簽問題的存在，增加了法律安全隱患的發生，所以這就需要提升病案首頁的填寫質量[6]。 臨床醫生需要對主要的診斷內容進行有效認知，對診斷的主要目的、診斷意義進行把控，提升臨床醫生對診斷的重視程度，對疾病診斷的界限進行明確，以確保醫療人員能夠優化病案首頁的填寫思想，增強醫療人員法律意識，從根本上提升病案首頁的填寫質量。

1.2.3 臨床醫師專業素養的提升 臨床醫生專業素養的提升關系到病案首頁及編碼質量的優化。 首先，必須確保臨床醫師能夠準確無誤地填寫病案首頁內容，合理編碼使醫師能夠認識到進行病案首頁的書寫屬于每日工作的重點內容，對醫師開展職業業務培訓，不斷提升醫師書寫病案的能力，對醫務人員素養及工作責任意識進行培養。 強化臨床醫師基本能力和理論的把握，扎實醫師專業能力[7]。

1.2.4 建立病案首頁網絡質控體系 外科手術信息填寫過程中缺陷發生率更高，可見外科醫師大都以手術為主，對病案首頁信息填寫重視程度不足，所以，建立病案首頁網絡質控體系就顯得十分重要，該系統的建立，有利于提升病案首頁數據信息收集和填寫的完整程度，確保信息的及時性和真實有效性，方便進行數據的收集和整理，可統一進行數據整理，一旦發現問題，可即刻反饋，降低人為填寫失誤的情況發生。

1.3 觀察指標

①制定調查問卷，對兩組病例的病種付費質量包括醫院數據統計狀況、病案信息利用情況、疾病分組準確程度及醫院經濟效益等情況開展分數評估，分數為百分制，分數越高則說明病種付費質量越好；②觀察記錄兩組病案內容與病案首頁不符、遺漏診斷、不完整診斷和不正確診斷的病案不良事件發生概率；③觀察記錄兩組發生漏填、錯填的缺陷問題發生率[8]。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料行t檢驗，表示用（±s）；計數資料表示用[n（%）]，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 兩組病種付費質量對比[（±s），分]

表1 兩組病種付費質量對比[（±s），分]

組別醫院數據統計醫院經濟效益試驗組（n=528）對照組（n=528）t 值P 值99.85±0.06 92.47±1.75 96.846＜0.001病案信息利用 疾病分組準確99.15±0.26 90.47±2.35 84.358＜0.001 98.57±0.58 91.44±1.69 91.694＜0.001 98.15±0.65 90.41±2.11 80.554＜0.001

表2 兩組不良事件發生概率對比[n（%）]

2 結果

2.1 病種付費質量

經研究，試驗組的醫院數據統計狀況、病案信息利用情況、疾病分組準確程度及醫院經濟效益等情況評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不良事件發生概率

試驗組發生病案內容與病案首頁不符、 遺漏診斷、不完整診斷和不正確診斷的病案不良事件發生概率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 缺陷問題的發生率

試驗組發生漏填、錯填的缺陷問題發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組缺陷問題發生率對比[n（%）]

3 討論

分析病案首頁與編碼質量中存在的問題，包括以下4 點：①在病案首頁書寫過程中，問題發生原因，都是由于臨床醫生缺少對病案首頁填寫注意事項、填寫規則程度的認識，無法有效對病癥進行診斷，導致診斷錯誤時有發生，對疾病編碼的準確程度產生嚴重影響，對信息的利用度產生不良影響[9]。②由于臨床工作量較大，醫生工作繁忙，疏忽情況時有發生，且大部分醫生缺少對病案首頁填寫的重視程度，直接導致病案首頁信息缺陷事件發生幾率的提升，導致病案首頁基本信息的錯填和漏填事件時有發生，手術信息登記不合理，手術信息內容不規范，無法有效地明確疾病診斷名稱，極大程度影響編碼的準確性，對疾病編碼的正常填寫產生不良影響。③病案首頁書寫水平及編碼質量均與臨床醫師的基本素養和文字能力存在相關性， 而臨床醫師素養不足，直接導致病案首頁信息內容書寫的及時性、規范性、客觀性、完整性受到影響，首頁缺項填寫、空項填寫情況的發生概率直線上升。 ④外科醫生大都認為，只有手術才能夠幫助患者康復，病歷書寫根本不重要，所以書寫過程大意情況時有發生，導致書寫失誤時有發生。 采用業務強度培訓的提升、 病案首頁填寫質量及編碼質量的提升、臨床醫師專業素養的提升及建立病案首頁網絡質控體系，有利于提升病案首頁及編碼質量，優化病種付費[10]。

研究表明，試驗組的醫院數據統計狀況、病案信息利用情況、疾病分組準確程度及醫院經濟效益等情況評分均顯著高于對照組，試驗組發生病案內容與病案首頁不符、遺漏診斷、不完整診斷和不正確診斷的病案不良事件發生概率0.38%顯著低于對照組9.09%，試驗組發生漏填、錯填的缺陷問題的發生率0.76%顯著低于對照組9.66%（P＜0.05），可見，病案首頁與編碼質量的提升有利于提升病種付費質量，降低病案不良事件發生率，減少缺陷發生率。

綜上所述，病案首頁與編碼質量的提升，有利于優化病種付費，所以必須分析病案首頁與編碼質量問題，合理進行改進。