三維自由解剖成像結合容積對比成像技術對宮腔粘連的診斷價值研究

毛維丹 成平 羅瓊 姚寒敏 梁云燕

【摘要】 目的 應用三維自由解剖成像（Omniview）結合容積對比成像技術（volume contrast imagine，VCI）觀察宮腔粘連患者的宮腔形態，總結其超聲圖像特征，提高超聲對宮腔粘連的診斷準確率。

方法 選取85例臨床疑診宮腔粘連的住院患者，于宮腔鏡術前行經陰道三維超聲檢查，應用Omniview結合VCI成像技術觀察宮腔情況，記錄宮腔異常數據資料，并與宮腔鏡結果對比分析，繪制ROC曲線。

結果 經陰道三維Omniview結合VCI成像診斷宮腔粘連的曲線下面積為0.872，其靈敏度為91.1%，特異度為83.3%，準確度為90.6%。與宮腔鏡結果比較，一致性檢驗Kappa值為0.509，診斷宮腔粘連分型總體符合率為93.1%。

結論 經陰道三維Omniview+VCI成像技術對宮腔粘連有較高的診斷價值，值得推廣應用。

【關鍵詞】 經陰道;自由解剖成像;容積對比成像;宮腔粘連

中圖分類號：R711.74;R445.1?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.03.005

Study on diagnostic value of Omniview combined withVCI in patients with intrauterine adhesions

MAO Weidan， CHENG Ping， LUO Qiong， YAO Hanmin， LIANG Yunyan

（Department of Ultrasonography， The First Affiliated Hospital of Guangxi University? of Chinese Medicine， Nanning 530023， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To observe the morphology of uterine cavity in patients with intrauterine adhesions by Omniview combined with volume contrast imaging （VCI）， summarize the ultrasonic image features， and improve the diagnostic accuracy of ultrasound for intrauterine adhesions.

Methods 85 patients with clinically suspected intrauterine adhesions were selected. Before hysteroscopy， transvaginal three-dimensional ultrasound was performed. Omniview combined with VCI imaging technology was used to observe the uterine cavity， and the abnormal data of uterine cavity were recorded and compared with the results of hysteroscopy. ROC curve was drew.

Results The area under the curve of transvaginal omniview combined with VCI was 0.872， sensitivity was 91.1%， specificity was 83.3%， and accuracy was 90.6%. Compared with the results of hysteroscopy， the Kappa value of consistency test was 0.509， and the overall coincidence rate of uterine cavity adhesion classification was 93.1%.

Conclusion Transvaginal three-dimensional Omniview + VCI imaging technology has high diagnostic value for intrauterine adhesions， which is worthy of popularization and application.

【Key words】 transvaginal; Omniview; VCI; intrauterine adhesions

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是由于各種原因造成的子宮內膜基底層不可逆受損性疾病。臨床主要表現為月經量減少甚至閉經，下腹痛、不孕及流產等一系列癥狀，嚴重影響女性的生殖生理健康[1]。本文旨在通過分析總結我院收治的宮腔粘連患者經陰道三維Omniview+VCI成像聲像圖特征，并與宮腔鏡對比，探討經陰道三維Omniview結合VCI成像技術對宮腔粘連的診斷價值，以期提高超聲在診斷宮腔粘連中的準確率，為臨床診療宮腔粘連提供更多影像學信息。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月～2020年5月在我院婦科住院，臨床疑診為宮腔粘連的患者85例，年齡18～47歲，平均（34.48±7.10）歲，臨床癥狀主要為下腹痛、月經量少、閉經、不孕等。所有患者均有1～3次不等的人工流產病史，4例有剖宮產史，3例有宮腔鏡手術史，1例有中孕死胎引產清宮史。

1.2 研究方法

采用美國GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號RIC5-9-D，頻率5.0～9.0 MHz。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位檢查，在探頭頂部涂抹耦合劑，外套一次性避孕套，確保排空探頭與保護套間的氣泡，將探頭緩慢放置到患者陰道后穹窿處，常規掃查子宮及雙附件基本情況，著重觀察宮腔形態、內膜厚度及連續性，選取子宮正中矢狀切面，以內膜顯示最清晰為參考界面，啟動三維模式，采集容積數據存于儀器中，選擇A平面（子宮正中矢狀切面）啟動Omniview成像程序，采用Polyline多段式描記方式，Line1沿內膜走形勾畫出宮腔冠狀面，Line2沿宮底部橫斷面描記顯示宮腔橫斷面，Line3沿宮腔粘連可疑區描記顯示病灶處宮腔冠狀面，選擇四幅顯示模式，啟動容積對比成像（volume contrast imagine，VCI），此時可旋轉移動任意描記線，重建的三幅宮腔冠狀切面及橫斷面均可隨之變化，完整清晰顯示宮腔整體情況。對子宮過度屈曲的可選取trace描記方式。所有采集圖像存于機器以便后續分析。

1.3 3D-TVS診斷宮腔粘連的標準[2]

①冠狀平面內膜邊緣不規則;②內膜變?。?2 mm）;③內膜缺損（子宮內膜線中斷）;④閉塞（無法檢測到子宮內膜提示廣泛粘連）;⑤纖維化或鈣化。

1.4 宮腔鏡診斷標準[3]

Ⅰ度：宮腔內多處有纖細膜樣粘連帶，兩側宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維索狀粘連，兩側宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及雙側宮角閉鎖。Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄。Ⅴb 度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。

1.5 根據粘連部位進行分型[4]

①中央型：宮腔粘連帶位于宮腔中央，子宮前后壁間粘連。 ②周圍型：宮腔粘連帶局限于子宮后壁、子宮底或子宮角，將宮腔周圍部分粘連。③混合型：中央型與周圍型宮腔粘連均存在。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0對數據進行統計分析。分類計數資料均采用例數（百分比）表示，超聲與宮腔鏡診斷粘連比較采用配對χ2檢驗。采用Kappa一致性檢驗對兩種情況的一致性進行分析。Kappa<0.2，表示兩者一致性較差;0.2≤Kappa<0.4，表示兩者一致性一般;0.4≤Kappa<0.6，表示兩者一致性中等;0.6≤Kappa<0.8，表示兩者一致性較強;0.8≤Kappa≤1，表示兩者一致性很強。采用ROC曲線分析Omniview診斷粘連的價值。檢驗水準為α=0.05。

2 結? 果

2.1 Omniview+VCI與宮腔鏡檢查結果

超聲與宮腔鏡診斷是否粘連所占比例經配對χ2檢驗結果顯示，差異無統計學意義（χ2=3.125，P=0.070>0.05）。Omniview與宮腔鏡診斷粘連一致性經Kappa一致性檢驗結果顯示，kappa=0.509，Omniview成像與宮腔鏡診斷粘連一致性中等。見表1。

2.2 Omniview+VCI診斷宮腔粘連分型結果與宮腔鏡比較

以宮腔鏡為金標準，Omniview+VCI正確診斷宮腔粘連的72例患者進行分型比較，Omniview+VCI分型總體符合率為93.1%（67/72）。見表2。

2.3 Omniview+VCI診斷宮腔粘連準確性

ROC曲線下面積為0.872，其靈敏度為91.1%，特異度為83.3%，準確度為90.6%，見圖1。

2.4 Omniview+VCI超聲聲像圖特征

宮腔粘連患者二維超聲顯示內膜厚薄不均，連續性中斷，內膜邊緣毛糙，與肌層分界不清，Omniview成像顯示宮腔冠狀切面，宮腔形態失常，宮腔粘連處內膜不同程度缺損，呈片狀低回聲區，或蜂窩狀低回聲區，低回聲帶，內膜邊緣毛糙、銳利，宮底邊緣及兩側邊緣凹凸不平，形態不規則，兩側邊內聚成角及宮腔呈T型改變，見圖2A～D。

3 討? 論

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，其確切發病機制尚不明確，目前普遍認為創傷和感染是其主要易感因素，其中妊娠期內膜損傷占70%～80%[5]。宮腔粘連臨床表現多樣，可導致不良妊娠結局。另外，宮腔粘連患者即使成功受孕也有伴發其他產科并發癥的風險，如異位妊娠、早產、胎兒宮內生長受限、前置胎盤、胎盤植入等[6～7]，嚴重影響女性的生殖生理健康。目前臨床上對宮腔粘連主要治療方法為宮腔鏡粘連分離術（TCRA），但治療效果不理想，復發率高，中重度宮腔粘連治療后復發率可高達62.5%[8]。妊娠成功率僅為22.5%～33.3%[9～10]。因此，早期診斷和預防宮腔粘連對改善患者的妊娠結局尤為重要。

目前臨床上主要的檢查方法有宮腔鏡（hysteroscopy，HSc）、子宮輸卵管造影、宮腔聲學造影、核磁共振、經陰道超聲等，宮腔鏡是臨床上公認的診斷宮腔粘連的金標準，但宮腔鏡屬于有創性操作，反復的宮腔鏡手術可增加IUA風險或加重IUA程度，文獻報道[11]88%的宮腔鏡子宮縱隔電切術、67%的TCRA及40%的宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術后均發生IUA。且宮腔鏡手術還可能導致出血、子宮穿孔、過度水化綜合征等嚴重并發癥。因此宮腔鏡不適用于宮腔粘連的常規檢查。子宮輸卵管X線造影受干擾因素較多，假陽性率可高達74.4%，且有創傷性和輻射性，不宜用于常規診斷[12]。超聲因其簡單、無創、無輻射等優點已被廣泛應用于宮腔粘連篩查，LUDWIN等[13]研究得出三維超聲診斷宮腔粘連的特異度為100%，敏感度為97%，準確度為97.2%。對已行宮腔鏡手術的患者，三維超聲可以對其術后子宮腔狀態進行評估，判斷其手術效果及是否需要再次行宮腔鏡治療，減少患者不必要的宮腔操作。但由于其采用直線切割方式對三個互相垂直的正交平面進行三維重建，對位置有曲度的子宮難以顯示其完整宮腔，只能獲取部分冠狀面，且對檢查醫生的操作技巧及熟練程度要求較高，經驗依賴性強。而經陰道三維Omniview成像技術不受垂直正交平面限制，可根據感興趣區（region of interest，ROI）自由描記出多條線段，可獲得不規則器官的曲面平鋪圖像，同時結合VCI可提高圖像的對比分辨率，能完整觀察整個宮腔形態，對病變區可任意方向、角度重建成像[14]，且對操作技術要求不高，只要二維清晰顯示子宮矢狀切面及內膜即可，圖像可存儲于儀器反復重建分析。國內學者研究認為經陰道三維及Ominview成像在子宮畸形和宮腔病變中均具有較高的診斷價值[14～15]。

本研究中對85例患者行經陰道三維Omniview成像及VCI成像，重建子宮冠狀切面，能清晰地觀察患者的宮腔形態，對病變區域的位置、范圍能準確判斷，同時可通過旋轉描記線直觀地顯示從宮頸內口至兩側宮角的內膜全貌，且研究結果顯示其診斷宮腔粘連的準確度為90.6%（77/85），對于子宮過度屈曲患者，通過trace描記方式，可獲得患者完整宮腔形態，不受曲度限制，有較高的診斷價值。本研究中Omniview結合VCI成像對宮腔粘連分型的診斷中，總體符合率達93.1%。診斷宮腔粘連的ROC曲線下面積為0.872，靈敏度為91.1%，特異度為83.3%，有較高的診斷價值。但仍存在一定的漏診和誤診，本研究中無粘連誤診宮腔粘連1例，存在粘連漏診7例。其中2例混合型粘連誤診為中央型，3例周圍型粘連誤診為混合型。分析本次誤診及漏診原因如下，1例誤診粘連患者存在內膜息肉，息肉處局部隆起造成該處宮腔線變形，導致三維Omniview成像時誤把息肉下方判斷為宮腔縮窄而誤診。漏診的7例病例中5例內膜?。▋饶ぞ? mm），獲取的宮腔冠狀面圖像不理想，且均為宮角處疏松膜狀粘連，宮腔形態無明顯改變導致漏診，另外2例漏診患者為中位子宮，在采集患者宮腔冠狀切面時未能獲取完整宮腔切面導致漏診。綜上因素，在宮腔粘連的診斷中，操作者應熟練掌握宮腔粘連的各種聲像圖表現，特別是合并宮腔其他病變時，應注意分辨內膜的連續性和完整性，對內膜較薄者可建議其在月經周期的分泌期檢查，減少漏診，對于因子宮位置不好而無法獲得滿意冠狀切面時，可以囑患者適當充盈膀胱或墊高臀部，調整探頭方向等糾正子宮位置，盡量獲得清晰的子宮正中矢狀切面。

經陰道三維Omniview結合VCI成像在宮腔粘連中有較高診斷價值，且具有操作簡單，重復性好，無創、經濟等優點，圖像立體、直觀，方便臨床醫生閱圖，可應用于宮腔粘連的術前評估及術后復查，值得臨床廣泛推廣應用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-10-30 修回日期：2020-12-18）

（編輯：潘明志）

基金項目：廣西衛生健康委員會自籌經費科研課題（Z20200683）

作者簡介：毛維丹，女，主治醫師，醫學碩士，研究方向：婦產科超聲診斷。E-mail：352338096@qq.com

[本文引用格式]毛維丹，成平，羅瓊，等.三維自由解剖成像結合容積對比成像技術對宮腔粘連的診斷價值研究[J].右江醫學，2021，49（3）：183-187.