MSCTA 對冠心病患者冠狀動脈狹窄程度及斑塊穩定性的評估價值分析

孫 萍，張 怡，王華斌，姚 杰，郭兆凌

（1.南京市中心醫院，江蘇 南京 210018；2.南京醫科大學第一附屬醫院醫學影像科，江蘇 南京 210029）

冠心病（Coronary heart disease，CHD）為高發心血管疾病，早期缺乏特異性癥狀，嚴重時可出現胸痛、休克等癥狀，早期診斷與治療是改善患者預后的關鍵。冠狀動脈造影（Coronary angiography，CAG）是評估CHD 患者冠狀動脈狹窄情況及斑塊情況的首選檢查方法，但其有一定創傷性，且費用高昂，因而臨床應用受限[1]。近年來，多層螺旋CT 血管造影（MSCTA）憑借無創、操作簡便、費用低等優點，被廣泛用于心血管類疾病的檢查[2]。已有證據發現[3]，MSCTA對冠脈狹窄病變的診斷有較高的效能，可與CAG 保持較高的一致性，但其用于CHD 冠脈狹窄程度及斑塊穩定性的評估仍鮮有報道。本研究以120 例CHD患者為例，同時行CAG、MSCTA 檢查，探討MSCTA對CHD 患者冠脈狹窄程度及斑塊穩定性的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018 年4 月—2020 年11 月收治的120 例CHD 患者，其中男68 例，女52 例；年齡36～75 歲，平均（63.12±6.06）歲；病程1～8 年，平均（4.21±1.32）年；體質量指數19～28 kg/m2，平均（23.87±2.16）kg/m2；心絞痛類型：穩定型心絞痛74例、不穩定型心絞痛46 例。

納入標準：①經臨床癥狀、心電圖、實驗室檢查診斷為CHD；②年齡＞18 歲；③未采取過經皮球囊擴張、冠脈支架植入術等治療；④1 周內先后行CAG、MSCTA 檢查。

排除標準：①有精神病史者；②伴嚴重腦、肝、腎功能障礙者；③伴嚴重心瓣膜、心源性休克者；④對造影劑過敏者；⑤妊娠與哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 CAG 檢查

常規消毒，麻醉滿意后股動脈或橈動脈穿刺，將導管置于左右冠狀動脈及主要分支開口處，采用數字減影血管造影系統以Judkin 法對左冠狀動脈和右冠狀動脈血管進行多體位投照（包括左前斜位、右前斜位、正位），記錄左、右冠狀動脈影像，用造影檢查輔助軟件測量冠狀動脈管腔狹窄程度。

1.2.2 MSCTA 檢查

采用Philips Ingenuity Core 64 排128 層螺旋CT 機，檢查前禁食4 h，心率控制在70～80 次/min，心率過高者檢查前半小時可口服酒石酸美托洛爾片，并于CTA 檢查前舌下含服0.5 mg 硝酸甘油。患者取仰臥位，先行冠脈平掃，一次性屏住呼吸，管電壓120 kV，管電流800 mA，螺距0.18，矩陣128 mm×0.625 mm，X 線管旋轉時間270 ms，由氣管分叉1 cm處掃描至胸廓膈肌。經頭靜脈團注75 mL 歐乃派克（碘海醇）350 mg/mL 行增強掃描，流率5.0 mL/s，預掃描后測主動脈根部增強峰值時間，在此時間上加10 s 作為冠狀動脈CT 掃描的延遲時間。將患者冠狀動脈影像數據傳至工作站，動態觀察薄層圖像，采用心臟標準算法，按照75%和45%R-R 間期時相重建。圖像質量不佳時，可自5%～95%每間隔10 進行多相位人工重建，篩選最佳圖像。冠狀動脈顯示方法包括橫斷面影像、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、容積再現（VR）、最大密度投影（MIP），采用心血管優化分析軟件進行冠脈及其分支圖像后處理，以顯示冠脈及其分支，評價冠脈狹窄程度和斑塊性質。

1.2.3 判定標準

CAG 檢查結果的判定：觀察冠狀動脈血管直徑，采用目測法進行評估[4]，狹窄程度=（狹窄部位血管直徑-最狹窄管腔直徑）/最狹窄管腔直徑×100%，狹窄程度=0 為無狹窄，狹窄程度＞0 為存在狹窄，其中＞0～50%為輕度狹窄，＞50%～75%為中度狹窄，＞75%為重度狹窄。

MSCTA 檢查結果的判定：①狹窄程度評估：采用1 mm 層厚的橫軸面圖像進行手工測量，測量部位為管腔、斑塊最明顯處，同時測量狹窄處管腔面積、血管面積、斑塊面積、斑塊最大徑與最小徑、管腔最大徑與最小徑、血管最大徑與最小徑、近遠端參考血管面積。血管狹窄程度（SD）=斑塊面積（PA）/參考部位血管面積（NA）×100%，其中NA=（近端+遠端）參考血管橫截面積/2，PA=NA-LA（病變處管腔橫截面積）。狹窄程度分級：SD=0 為無狹窄，SD＞0～50%為輕度狹窄；SD＞50%～75%為中度狹窄；SD＞75%為重度狹窄。②斑塊穩定性：于原始橫軸面圖像上在斑塊部位采集不同方向的5 個感興趣區（ROI），測量CT 值后取平均值，測量時ROI 置于區域中心且至少大于管腔面積90%（避開斑塊）。CT 值為（49±22）HU，為軟斑塊；CT 值為（91±22）HU，為混合斑塊；CT 值為（361±156）HU，為鈣化斑塊[5]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計數資料用例（%）表示，比較采取χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（）表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MSCTA 對冠狀動脈狹窄的檢出效能

根據美國心臟病協會的冠脈節段分法，冠脈分為17 節段。120 例CHD 患者完成了2 040 個節段的檢查。其中CAG 檢出464 個節段狹窄、1 576 個節段無狹窄。MSCTA 檢出468 個節段狹窄、1 572 個節段無狹窄。MSCTA 檢測冠脈狹窄的靈敏度為95.73%（448/468），特異度為98.73%（1 556/1 576）（表1）。

表1 MSCTA 對CHD 的檢出效能（例（%））

2.2 MSCTA 對狹窄程度的評估

MSCTA 對冠脈狹窄程度有較高的評估作用，與CAG 的狹窄程度分級結果無明顯差異（P＞0.05）（表2）。

表2 MSCTA 對狹窄程度的評估（例（%））

2.3 MSCTA 對冠脈斑塊的檢出情況

74 例穩定型心絞痛患者中共檢出冠脈狹窄258 處，46 例不穩定型心絞痛患者中檢出210 處。其中軟斑塊168 個、混合斑塊142 個、鈣化斑塊158個。穩定型心絞痛與不穩定型心絞痛患者斑塊性質間差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 MSCTA 檢出斑塊情況（例（%））

2.4 影像資料分析

120 例CHD 患者中，91 例（75.83%）患者經MSCT檢查未出現冠脈狹窄，冠狀動脈回旋支的MSCTA觀察無狹窄（圖1），冠狀動脈單純左前降支的MSCTA 觀察無狹窄（圖2）。

29 例（24.17%）經MSCT 檢查出現冠脈狹窄，其中8 例輕度狹窄（6.67%），共檢出輕度狹窄節段103支，主要為左前降支。1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈單純左前降支輕度狹窄，硬斑塊，狹窄程度約為30%（圖3）；1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈單純左前降支輕度狹窄，軟斑塊，狹窄程度約為40%（圖4）。10 例中度狹窄（8.33%），共檢出中度狹窄節段168 支，主要為回旋支和左前降支。1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈回旋支中度狹窄，硬斑塊，狹窄程度約為65%（圖5）；1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈單純左前降支中度狹窄，軟斑塊，狹窄程度約為70%（圖6）。11例重度狹窄（9.17%）。共檢出中度狹窄節段197 支，主要為左前降支。1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈單純左前降支重度狹窄，硬斑塊，狹窄程度約為95%（圖7）；1 例患者MSCTA 檢查示冠狀動脈單純左前降支重度狹窄，軟斑塊，狹窄程度約為85%（圖8）。

圖1～8 CHD 患者無狹窄及輕度、中度、重度狹窄的MSCTA 圖像。圖1：冠狀動脈回旋支無狹窄。圖2：冠狀動脈單純左前降支無狹窄。圖3：冠狀動脈單純左前降支輕度狹窄并伴硬斑塊。圖4：冠狀動脈單純左前降支輕度狹窄并伴軟斑塊。圖5：冠狀動脈回旋支中度狹窄并伴硬斑塊。圖6：冠狀動脈單純左前降支中度狹窄并伴軟斑塊。圖7：冠狀動脈單純左前降支重度狹窄并伴硬斑塊。圖8：冠狀動脈單純左前降支重度狹窄并伴軟斑塊。Figure 1～8. MSCTA images with no stenosis,mild,moderate,and severe stenosis in patients with CHD.Figure 1:No stenosis of the circumflex coronary artery.Figure 2:Left anterior descending coronary artery without stenosis.Figure 3:Left anterior descending coronary artery with mild stenosis with hard plaque.Figure 4:Left anterior descending coronary artery with mild stenosis with soft plaque.Figure 5:Moderate stenosis of the circumflex coronary artery with hard plaque.Figure 6:Left anterior descending coronary artery with moderate stenosis and soft plaque.Figure 7:Left anterior descending coronary artery with severe stenosis hard plaque.Figure 8:Severe stenosis of the left anterior descending coronary artery with soft plaque.

3 討論

CHD 為老年人群常見病，受到生活習慣、飲食改變、老齡化等因素影響，CHD 發病率日趨升高。CHD的檢查方法較多，包括心臟MRI、血管超聲、負荷心臟超聲等，但對冠脈狹窄的顯示不佳[6]。目前，CAG是冠脈狹窄評估的金標準，其導管經股動脈或橈動脈穿刺后插至冠脈開口，造影后觀察及判斷冠脈情況。但CAG 具有創傷性，且價格昂貴，臨床應用受限。而CHD 中不穩定型心絞痛、非ST 段抬高型心肌梗死等的心電圖及臨床表現缺乏典型，且冠脈病變程度不一，使病情評估難度較大，成為臨床關注重點[7]。

近年來，CTA 在心血管疾病中得到廣泛應用，其中以MSCTA 較為常見，具有掃描速度快、時間和空間分辨率高、可清晰顯示冠脈解剖學結構等優點。本研究結果顯示，120 例CHD 患者中，CAG 共檢出464 個節段狹窄，而MSCTA 檢出468 個節段狹窄，以CAG 為金標準，MSCTA 檢出CHD 患者冠脈狹窄的靈敏度為95.73%、特異度為98.73%，提示其對冠脈狹窄具有較高的檢出效能。此外，MSCTA 對冠脈輕度、中度及重度狹窄的評估結果與CAG 結果無明顯差異（P＞0.05），提示MSCTA 可較準確的對冠脈狹窄程度進行分級。MSCTA 具有極高的空間分辨率，且縱軸覆蓋面廣泛，一次性可采集64 排通道信息，并計算出128 層圖像，并通過重建矢狀面、冠狀面、橫斷面的圖像來提高圖像質量，為冠脈狹窄的檢出及狹窄程度的評估提供有利信息[8-9]。國外研究表明[10]，MSCTA 可清晰顯示冠脈的主干、前降支、回旋支和右冠脈等情況，有利于冠脈狹窄的準確評價，與本研究結論一致。

斑塊病變是冠脈狹窄形成的主要原因，同時斑塊性質也會影響CHD 患者的預后，通常非鈣化、混合斑塊的穩定性較低，引發冠脈狹窄后更易造成血管破裂，增加冠脈急性缺血、缺氧誘發心肌壞死的風險；而鈣化斑塊穩定性相對較高，雖然導致冠脈狹窄，但因其所致血管破裂、心肌壞死的風險相對較低[11-12]。本研究中，穩定型心絞痛患者的斑塊以鈣化斑塊為主，占48.84%，而不穩定型心絞痛患者的斑塊則以軟斑塊為主，占55.71%，與以往研究結論相符[13]。國外研究認為[14]，冠狀動脈的斑塊性質與罪犯血管狹窄程度及預后有關，原因為鈣化斑塊是由冠脈內蛋白質變性分解形成的磷酸鹽或（和）壞死組織累積并與鈣結合形成磷酸鈣并在冠脈管壁經長時間的沉積而成，因此鈣化斑塊的穩定性相對較高，不易裂碎，對冠脈病變影響較小；軟斑塊、混合斑塊的成分相對復雜，且不穩定，而血管具有正性重塑特點，因此與鈣化斑塊相比，軟斑塊、混合斑塊的局部剪切力、軸向應力增大，因此極易裂碎而引起血管阻塞，預后相對較差。國外研究也證實[15]軟斑塊與混合斑塊的穩定性低，破裂時可形成血栓，造成血管狹窄，引發冠脈急性突發事件，是造成不穩定型心絞痛的主要原因；而鈣化斑塊可使冠脈管腔局部負性重構，提高斑塊穩定性，與本研究結論一致。MSCTA 也有其局限之處，如伴隨嚴重血管鈣化、心動過速、心律不齊等情況時，易造成圖像偽影或圖像質量不良，不利于檢查結果的提高。

綜上所述，MSCTA 可有效評估冠脈狹窄及斑塊性質，為CHD 患者合理治療及猝死預防提供重要信息，且具有無創、重復性高的優點，值得推廣。