CT 診斷氣腫性膀胱炎及氣腫性膀胱憩室炎1 例

張康微，毛新清，楊保晴，魏 來，王培軍

（同濟大學附屬同濟醫(yī)院放射科，上海 200065）

病例 男，99 歲，因“發(fā)熱、血尿1 d”于2020 年12 月12 日就診。查體：體溫38.2 ℃，脈搏130 次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓148/87 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率130 次/min；神志清楚，癡呆貌，對答困難，極度消瘦，一般情況較差；雙肺呼吸音清，腹軟，臍右側(cè)可捫及較大圓形包塊，壓痛明顯，拒按。既往有高血壓、心臟病、靜脈曲張病史，否認糖尿病病史。實驗室檢查：肝功能未見明顯異常；餐后血糖6.96 mmol/L；空腹血糖4.33 mmol/L；血常規(guī)：白細胞18.15×109L-1，中性粒細胞百分比94.1%，中性粒細胞計數(shù)17.08×109L-1，C 反應蛋白78.21 mg/L；B 型鈉尿肽518.1 pg/mL；肌酐149 μmol/L，尿素11.2 mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（-），隱血（++++），白細胞酯酶（+++），紅細胞（鏡檢）682 μL-1，白細胞353 μL-1。

CT 檢查：膀胱體積增大，其內(nèi)未見明顯氣液平，膀胱壁毛糙、增厚，內(nèi)緣呈鋸齒狀，壁內(nèi)見大量氣體影環(huán)繞，其右前方見囊狀突起，與膀胱相溝通，其內(nèi)見氣液平面，壁內(nèi)見氣體影，膀胱周圍脂肪間隙內(nèi)見游離小斑片氣體影；前列腺體積增大，其旁也可見游離小斑片氣體影（圖1～6）。

結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT 檢查診斷：①膀胱及憩室氣腫性炎癥；②前列腺增生；③尿潴留。予以膀胱沖洗，頭孢米諾、左氧氟沙星等抗生素靜脈滴注，卡絡磺止血治療后好轉(zhuǎn)。

圖1～3 利用MPR 技術(shù)多方位顯示了膀胱憩室（紅色箭頭）與膀胱的關系，膀胱壁毛糙、增厚，內(nèi)緣不規(guī)則，呈鋸齒狀，壁內(nèi)見大量氣體影環(huán)繞，其右前方見較大囊狀突起，囊壁及囊內(nèi)見氣體影，與膀胱相溝通，其內(nèi)氣液平為囊內(nèi)壁破損氣體經(jīng)壁間逸入囊腔所致。圖4 膀胱周圍脂肪間隙內(nèi)見游離小斑片氣體影，為膀胱外壁破損，壁間氣體逸出所致（黃色箭頭）。圖5，6 可見重度增生的前列腺，其旁也可見游離小斑片氣體影，亦為膀胱外壁破損，壁間氣體逸出所致（紅色箭頭）。

討論 氣腫性膀胱炎多見于老年女性，具有潛在的生命危險，應盡快診斷并進行治療。該病的危險因素包括糖尿病、尿路梗阻、神經(jīng)源性膀胱、免疫力低下、慢性腎病、留置導尿管等[1-2]。該病是由產(chǎn)氣菌感染后，在膀胱壁內(nèi)產(chǎn)生大量氣體，氣體可彌散于膀胱壁內(nèi)或經(jīng)破裂的膀胱壁逸出。常見的致病菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌[2]。臨床表現(xiàn)多樣，可以為無癥狀，也可以出現(xiàn)腹痛、血尿、尿閉、氣尿，嚴重者可出現(xiàn)敗血癥[1]。本例患者為老年男性，營養(yǎng)狀態(tài)差，伴有多種慢性疾病，血糖水平正常，尿糖（-），既往無糖尿病史，存在前列腺重度增生、長期留置導尿等危險因素，故筆者認為其梗阻導致感染的可能性大，最常見的致病菌為大腸桿菌，但患者未行尿細胞學檢查。患者出現(xiàn)血尿的原因是由于膀胱壁炎癥導致膀胱黏膜層內(nèi)的毛細血管、靜脈充盈扭曲，壁內(nèi)氣泡漲破黏膜層，小血管破裂出血，氣腫性膀胱炎患者合并血尿的病例并不少見[3-4]?；颊逤T 示細菌感染膀胱壁并在壁間產(chǎn)生大量氣體，膀胱周圍脂肪間隙及前列腺旁也可見小氣泡影，此為壁間氣體漲破膀胱壁逸出至腹腔內(nèi)的典型表現(xiàn)[5]。膀胱憩室是由于先天或獲得性原因引起的膀胱壁薄弱或黏膜自逼尿肌纖維之間向外翻形成的一個囊袋狀改變[6]，本例膀胱憩室壁環(huán)繞氣體影，并可見氣液平面，說明膀胱憩室也發(fā)生了氣腫性炎癥，并且氣體經(jīng)破損的憩室內(nèi)壁擴散到憩室內(nèi)，形成了氣液平面。該病診斷主要依靠影像學手段。

CT 掃描可以直觀反應膀胱整體結(jié)構(gòu)及其周圍情況，對膀胱壁及周圍氣體顯示敏感，是診斷氣腫性膀胱炎的首選檢查手段，也是金標準[7]。CT 表現(xiàn)為膀胱壁內(nèi)出現(xiàn)泡狀氣體影，可圍繞膀胱壁一周，呈“氣抱球”征[8]，氣體經(jīng)膀胱壁向內(nèi)破潰時，可見膀胱內(nèi)氣液平面，向外破潰時可在膀胱周圍及直腸間隙內(nèi)見片狀氣體密度影，當溢出的氣體較少時，應注意與腸道內(nèi)的氣體相鑒別。腹部平片也常用于氣腫性膀胱炎的診斷，特征性表現(xiàn)為“氣抱球”征（即膀胱周圍環(huán)繞氣體密度影）及膀胱內(nèi)氣液平面[9]。超聲檢查容易受氣體干擾，難以區(qū)分腸道內(nèi)氣體與膀胱壁內(nèi)氣體。

氣腫性膀胱炎需與壞疽性膀胱炎、膀胱腸瘺、腺性膀胱炎、盆腔產(chǎn)氣桿菌感染相鑒別。①壞疽性膀胱炎表現(xiàn)為膀胱壁均勻增厚，膀胱內(nèi)可出現(xiàn)氣體而壁間無氣體；②膀胱腸瘺可見膀胱內(nèi)氣體影，但可見與腸管相通的瘺口，且位置多位于膀胱底部[10]；③腺性膀胱炎好發(fā)于膀胱三角區(qū)、頸部，表現(xiàn)為膀胱壁增厚、隆起，可發(fā)生囊變或鈣化，增強后輕度強化；④盆腔產(chǎn)氣桿菌感染氣體一般位于盆底部，只有存在膀胱直腸瘺時，可見膀胱內(nèi)氣體影。

國內(nèi)外對于氣腫性膀胱炎的研究缺乏大樣本臨床觀察實驗，疾病發(fā)展各個時期的診斷及鑒別要點有待進一步探討，確診主要依靠CT 檢查。