微創經皮椎弓根置釘治療無神經損傷胸腰椎骨折的效果研究

杜文建

（大同市第五人民醫院，山西 大同037006）

臨床實踐表明，采用脊柱微創經皮椎弓根技術對無神經損傷胸腰椎骨折進行治療，對患者脊柱所造成的醫源性傷害較輕，出血量較少，預后及恢復效果較理想[1]。對胸腰椎骨折實施手術治療可迅速緩解疼痛，及時有效的矯正非生理性彎曲，通過手術治療能有效維持患者脊椎生理形態以及生理機能[2]。本研究探究無神經損傷胸腰椎骨折患者應用微創經皮椎弓根置釘技術進行治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年3月2020年3月本院收治的無神經損傷胸腰椎骨折患者68例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與治療組，每組34例。對照組男19例，女15例；年齡22～67歲，平均（41.6±7.4）歲；骨折至入院時間1～17 h，平均（5.3±0.6）h；交通事故傷15例，工傷11例，意外砸傷8例；胸椎骨折19例，腰椎骨折15例。治療組男20例，女14例；年齡21～64歲，平均（41.3±7.5）歲；骨折至入院時間1～19 h，平均（5.6±0.8）h；交通事故傷17例，工傷11例，意外砸傷6例；胸椎骨折22例，腰椎骨折12例。兩組患者年齡、性別、骨折至入院時間、致傷原因等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。

納入標準：①符合診斷標準；②表現穩定；③依從性高；④自愿參與研究。排除標準：①有既往手術治療史或骨折病史；②存在其他合并癥；③精神狀態和溝通理解能力異常；④存在手術禁忌證；⑤拒絕參與研究。

1.2 方法手術前，采用X線、薄層CT和MRI等影像學技術，確定不存在神經壓迫受損情況，并對患者行血、尿、大便常規、生化、凝血功能、傳染病系列、心電圖等各項術前檢查，確定無手術禁忌后安排手術。

對照組實施常規開放經椎弓根螺釘固定術進行治療：患者全麻成功后，俯臥位，以傷椎為中心行后正中切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，于棘突兩側行椎旁肌剝離，顯露傷椎及其傷椎上下相鄰小關節突，腰椎以上關節突外緣與橫突中線連線交點作為進針點，或以“人字嵴”頂點作為進針點；胸椎上關節突外側緣與橫突交界區的尾端約3 mm處，矢狀面螺釘軌跡方向與椎體所在平面的生理曲線垂直，沿此通道將螺釘置入。精準定位入釘點進行開路、球形探子探查椎弓根壁的完整性確認通道安全、插入導針，C臂透視觀察證實釘道滿意后攻絲，擰入合適長度、直徑的椎弓釘，若病椎椎弓根完整，經傷椎置釘能提高內固定系統穩定性，同時有利于椎體復位，連接釘棒利用撐開復位技術，通過前、后縱韌帶以及椎間纖維環及髓核終板及骨膜的牽開力，對壓縮椎體復位，恢復椎體前緣高度，糾正改善局部后突角，完成固定，再次C臂透視觀察椎弓釘位置及壓縮椎體復位滿意，0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗切口、止血，安放引流，逐層縫合切口。

治療組采用微創經皮椎弓根置釘技術進行治療：全麻、取俯臥位，C臂透視定位，透視校準正位目標節段椎體的上終板的前后緣重疊成一條線，上下終板保持平行，棘突位于椎弓根連線的中點。利用克氏針標記置釘椎體椎弓根，并用劃線筆描記，切口：距標記點旁開至少1 cm（據患者肥胖程度及體型調整旁開距離）做1.5 cm左右的縱切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，C臂正位X線引導下，將穿刺針置于椎弓根投影的外緣左側9點，右側3點，少許進入皮質，輕柔穩住入點，C臂調換側位，確認導針矢狀位方向同時保持相應的內傾角導針進入1 cm(相當椎弓根1/2），C臂調換正位，透視應在椎弓根投影中心，再次C臂調換側位，沿導針繼續前進1 cm至椎體后緣，C臂調換正位，此時導針針尖位置靠近但不能穿過椎弓根內壁，再次C臂調換側位，將導針繼續前進椎體深度80%即可，正位透視導針不過中線。之后按導針指引進行攻絲，置入直徑大小合適的椎弓根螺釘（此直徑依據術前CT的測量結果），目前有空心和實心椎弓釘，推薦使用實心單平面椎弓釘，插入連接棒，利用撐開器復位，也可通過脊柱過伸體位復位，C臂透視觀察骨折椎體前緣高度恢復滿意，局部后突角明顯改善，0.9%氯化鈉溶液沖洗各小切口并縫合。

1.3 觀察指標比較兩組操作期間出血量、手術切口長度、手術時間；比較兩組手術前后疼痛程度、傷椎前緣高度、Cobb角水平；比較兩組手術治療總有效率；比較兩組術后并發癥發生率。疼痛程度：采用VAS法分別對手術前后進行評價，10分為最劇烈，0分為完全無痛[3]。治療效果評價標準[4]：臨床治愈，疼痛、腫脹、活動受限等骨折癥狀完全消失，檢查顯示傷椎狀態恢復正常，活動能力未受影響；有效，疼痛、腫脹、活動受限等骨折癥狀減輕，檢查顯示傷椎狀態基本恢復正常，活動能力略受影響；無效，疼痛、腫脹、活動受限等骨折癥狀未減輕，檢查顯示傷椎狀態存在明顯異常，活動能力嚴重受限[5]。總有效率=臨床治愈率+有效率。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術期間出血量、手術切口長度、手術操作時間比較治療組患者手術期間出血量、手術切口長度、手術時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術期間出血量、手術切口長度、手術時間比較（±s）Table 1 Comparison of blood loss,incision length and operation time during operation(±s)

表1 手術期間出血量、手術切口長度、手術時間比較（±s）Table 1 Comparison of blood loss,incision length and operation time during operation(±s)

?

2.2 兩組手術前后疼痛程度、傷椎前緣高度、Cobb角水平比較兩組患者手術后疼痛程度評分和Cobb角水平均明顯低于術前（P＜0.05），兩組患者術后傷椎前緣高度均明顯高于術前（P＜0.05）。兩組患者術后Cobb角、傷椎前緣高度比較差異無統計學意義，但VAS評分優于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組手術治療總有效率比較兩組總有效率比較差異無統計學意義，見表3。

2.4 兩組術后并發癥發生率比較治療組僅有1例椎弓釘位置欠佳，但無神經損傷；對照組切口感染1例，腰背部機械性僵硬3例，復位椎體高度后期丟失1例，骨不連1例，兩組術后并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

胸腰椎骨折是指一種或是多種外力因素對患者的椎骨位置產生影響，進而出現病理性傷害[6]。對胸腰椎骨折實施手術治療的目的主要是迅速緩解患者疼痛，及時有效的矯正非生理性彎曲，經手術治療可維持患者的脊椎生理形態與機能。傳統開放椎弓根螺釘固定手術對該病進行治療的過程中，需在患者胸腰椎的后路切開皮膚、皮下、棘上韌帶，同時，剝離骨膜，暴露范圍相對較廣，對椎旁肌肉造成損傷的可能性較大[7-8]。無神經損傷胸腰椎骨折患者采用微創經皮椎弓根置釘技術進行治療，主要具有以下優勢：①手術操作切口較小，僅在皮膚上有與椎弓釘數同數目的約1.5 cm的微小切口，微創、美觀，對患者機體所造成的醫源性創傷程度較輕。②手術操作過程中可有效避免椎旁肌剝離，手術操作期間出血較少。③術后恢復快，操作是小切口下的肌肉間隙入路，不對椎旁肌廣泛剝離和牽拉，對后方肌肉韌帶復合體不造成任何破壞，手術治療結束后的恢復期階段可盡早的下床活動。④術后出現的并發癥較少，不需操作電刀進行熱凝處理，對脊神經背支所造成的損傷程度明顯減輕，肌肉發生廣泛纖維化的可能性較低，不會發生肌肉無力、感覺異常等情況，腰背部疼痛程度明顯減輕[9-11]。本研究結果表明，治療組患者操作期間出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組操作切口長度、手術時間短于對照組（P＜0.05）；治療組手術后疼痛程度、生活質量評分改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，治療組傷椎前緣高度、Cobb角水平與對照組比較差異無統計學差異；兩組治療總有效率比較差異無統計學意義；觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組手術前后疼痛程度、傷椎前緣高度、Cobb角水平比較（±s）Table 2 Comparison of pain degree,anterior height of injured vertebra and Cobb angle between two groups before and after operation(±s)

表2 兩組手術前后疼痛程度、傷椎前緣高度、Cobb角水平比較（±s）Table 2 Comparison of pain degree,anterior height of injured vertebra and Cobb angle between two groups before and after operation(±s)

?

表3 兩組總有效率比較[n（%）]Table 3 Comparison of total effective rate between the two groups[n(%)]

綜上所述，無神經損傷胸腰椎骨折患者采用微創經皮椎弓根置釘技術進行治療，可降低操作期間出血量，減小操作切口，縮短手術操作時間、術后恢復時間，并降低術后并發癥發生率，改善疼痛程度以及傷椎狀態，提高治療總有效率和患者生活質量。