高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與前臂人工血管的臨床比較

易琴霞

（九江市中醫(yī)醫(yī)院，江西 九江332000）

尿毒癥為終末期腎病的統(tǒng)一表現(xiàn)，患者需要透析、腎移植等維持生命，相關(guān)研究指出，尿毒癥患者采用手術(shù)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療效果確切[1]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平提升，人們生活水平、飲食結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變，高血壓、高血糖等慢性病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，對于尿毒癥患者，若伴有糖尿病、高血壓等心腦血管疾病或過于肥胖者，難以成功建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，因此，傳統(tǒng)高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)對患者治療效果不佳。目前，前臂人工血管應(yīng)用越來越廣泛，對于此類尿毒癥患者效果顯著[2]。基于此，本研究選取本院收治的40例尿毒癥患者作為研究對象，比較高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)與前臂人工血管的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年8月至2019年11月本院收治的尿毒癥患者40例，按照手術(shù)方案不同分為兩組，各20例。對照組女8例，男12例；年齡31～79歲，平均年齡（48.39±4.75）歲；病程1～37個(gè)月，平均病程（21.10±3.29）個(gè)月；體質(zhì)量59～80 kg，平均體質(zhì)量（65.27±3.94）kg；合并高血壓5例。觀察組女7例，男13例；年齡33～78歲，平均年齡（47.65±4.48）歲；病程3～36個(gè)月，平均病程（20.79±3.43）個(gè)月；體質(zhì)量57～82 kg，平均體質(zhì)量（66.13±4.07）kg；合并高血壓4例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)適應(yīng)證；患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；未行中心靜脈置管術(shù)、起搏器植入、介入手術(shù)等有創(chuàng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能異常者；合并嚴(yán)重感染者；存在惡性腫瘤或預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月者；肝功能嚴(yán)重衰竭者；存在精神類疾病家族史者；慢性心功能不全，或射血分?jǐn)?shù)＜30%者。

1.3 方法對照組采用高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)前評估靜脈通暢情況、心臟功能，排除凝血功能障礙患者，手術(shù)取局部浸潤麻醉，于肘前部切口，暴露肘部頭靜脈或正中靜脈或貴要靜脈，分離肱動(dòng)脈，于肱動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)或外側(cè)開窗，直徑約3 mm，于動(dòng)靜脈吻合，放開血管夾后縫合，若有滲漏可適當(dāng)加針，常規(guī)縫合皮膚。觀察組采用前臂人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，采取臂叢麻醉，術(shù)側(cè)上肢外展，于橫紋處切口，暴露肘部頭靜脈或貴要靜脈或肱靜脈、肱動(dòng)脈，選擇人工血管植入隧道位置，確保肘部彎曲時(shí)不發(fā)生人工血管彎曲，選擇直徑6 mm人工血管，置于皮下，兩端分別與動(dòng)脈、靜脈吻合，常規(guī)縫合皮膚。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)成功率，手術(shù)過程順利，術(shù)后聽診可聞及血管雜音或觸及震顫；比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括急性心力衰竭、中心靜脈狹窄、慢性心功能不全；比較兩組手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]。比較兩組手術(shù)前后心功能（心輸出量、射血分?jǐn)?shù)）。比較兩組中心靜脈造影率和感染率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較觀察組17例成功手術(shù)，對照組18例成功手術(shù)，觀察組手術(shù)成功率85.00%（17/20）與對照組90.00%（18/20）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組手術(shù)情況比較觀察組術(shù)中出血量多于對照組，手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation conditions of two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation conditions of two groups(±s)

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組發(fā)生急性心力衰竭4例，慢性心功能不全4例；對照組發(fā)生急性心力衰竭1例，慢性心功能不全3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%（8/20），高于對照組的20.00%（4/20），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較手術(shù)前，兩組HR、SBP、DBP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)開始后10、20 min，觀察組HR、SBP、DBP水平均有好轉(zhuǎn)，且改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups(±s)

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups(±s)

注：與同期對照組比較，aP＜0.05；與同組手術(shù)前比較，bP＜0.05

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2.5 兩組心功能比較手術(shù)前，觀察組心輸出量、射血分?jǐn)?shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后，觀察組心輸出量、射血分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac function between two groups(±s)

表3 兩組心功能比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac function between two groups(±s)

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2.6 兩組中心靜脈造影和感染率比較觀察組中心靜脈造影率為5.00%，低于對照組的40.00%；觀察組感染率為45.00%，高于對照組的10.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組中心靜脈造影率和感染率比較[n（%）]Table 4 Comparison of central venography and infection rates between the two groups[n(%)]

3 討論

有研究顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)治療尿毒癥患者經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，療效確切，且感染風(fēng)險(xiǎn)低，但穿刺難度較大，且會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，對心功能不全、高血壓、肥胖患者并不適用[3]。前臂人工血管是采用人工血管植入的方法，可明顯提高治療療效，且對中心靜脈及心臟影響小，雙針易穿刺，還盡可能保留自身血管資源，延長患者生命[4]，但值得注意的是，前臂人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷性較高，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)成功率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示前臂人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)療效確切，適用于伴有高血壓、糖尿病等心腦血管疾病、慢性疾病的尿毒癥患者[6-8]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)中出血量多于對照組，手術(shù)時(shí)間長于對照組（P＜0.05），提示前臂人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這與手術(shù)復(fù)雜性更高有一定關(guān)系。林新偉等[9]研究認(rèn)為，前臂人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)對心臟影響較小，更適合心功能不全患者。本研究中，手術(shù)開始后10、20 min，觀察組HR、SBP、DBP水平均有好轉(zhuǎn)，且改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后，觀察組心輸出量、射血分?jǐn)?shù)均高于對照組（P＜0.05）。中心靜脈造影率低于對照組，感染率高于對照組（P＜0.05）。提示前臂人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)對患者中心靜脈及心臟影響較小，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且對患者心功能影響較小。

綜上所述，與傳統(tǒng)高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)比較，前臂人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)手術(shù)難度較高，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大，但對中心靜脈及心臟影響較小，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況選擇術(shù)式。