眼震-頭脈沖-步態檢查法聯合改良弗明漢卒中量表評分對孤立性眩暈病人腦卒中的預測價值

張紅霞，樊峰萍，張學艷，劉福興，張麗，王焱浩，馬艷，李麗杰

孤立性眩暈是指病人表現為發作性或持續性眩暈，可伴有自主神經功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等，而無局灶性神經功能缺失癥狀或體征（如肢體麻木無力、面部麻木等）。臨床研究表明，孤立性眩暈是小腦梗死的最常見癥狀，約10%～38%的小腦梗死可僅僅表現為孤立性眩暈，而缺乏特異度臨床癥狀，導致急診頭部CT或MRI對急性腦梗死的診斷率較低，誤診率高。孤立性眩暈型腦梗死一旦誤診，錯誤治療或延誤治療卒中危險因素可導致不良臨床預后，同時造成病人不必要的經濟負擔。因此，早期準確診斷孤立性眩暈病人腦卒中發生風險非常重要。眼震-頭脈沖-步態檢查法（spontaneous nystagmus-direction-head impulse test-standing，STANDING）是近年來發展成熟的一種眩暈床旁檢查技術，在鑒別診斷中樞性和外周性眩暈中具有較高價值，但易受醫師主觀因素影響，且急性頭暈病人依從性較差。改良弗明漢卒中量表（Framingham stroke profile，FSP）是臨床常用的卒中風險評估工具，多向研究表明，FSP評分對后循環缺血性孤立性眩暈具有一定診斷價值。本研究探討STANDING檢查法聯合FSP評分對孤立性眩暈病人腦卒中的預測價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2018年9月在保定市第一中心醫院診治的86例急性孤立性眩暈病人作為研究對象，男51例，女35例，年齡（52.53±12.14）歲，年齡范圍為33～74歲。納入標準：（1）符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的疾病診斷標準，且頭顱CT、核磁共振彌散加權成像檢查明確病情；（2）入院時未存在感覺障礙、共濟失調、肌力減退等局灶性神經系統體征，入院后行STAND‐ING檢查；（3）病人臨床診治期間相關資料均有效且保存完整，可完成FSP評分；（4）病人知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在腦部病變、肢體功能殘疾既往史，且有相關后遺癥；（2）入院時查體發現存在局灶神經系統體征；（3）有占位、出血、其他性質病變；（4）存在嚴重精神、軀體類疾病，配合度差。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1 STANDING檢查法

STANDING床旁檢查參考Vanni等方法進行，具體步驟：病人仰臥休息5 min后，要求病人正視前方，評估有無自發性眼震。（1）若無自發性眼震，依次進行平臥翻轉位置實驗和Dix-Hallpike試驗，若病人表現為陣發性位置性眼震，考慮為良性陣發性位置性眩暈；若表現為不同體位引發眼震方向的不同組合，考慮為中樞性眩暈；（2）若存在自發性眼震，行向左和向右凝視性眼震檢查，若為雙向性凝視眼震、垂直性眼震，考慮為中樞性眩暈；若為單側自發性眼震，行水平脈沖檢查，檢查結果陽性（即出現矯正型掃視），考慮為周圍性眩暈，結果陰性考慮為中樞性眩暈；（3）對非位置性眼震和自發性眼震病人，行原地踏步試驗和Romberg試驗，若站立時平衡和步態失衡，考慮為中樞性眩暈。完善MRI、CT、眼震電圖等檢查，隨訪2周，以明確診斷。

1.2.2 FSP評分

由2名經驗豐富的醫師負責進行FSP量表評分，該評分內容包括年齡、收縮壓、糖尿病、吸煙、心血管疾病、心房顫動和左心室肥厚，每項分值0～10分，分值越高卒中發病風險越高。

1.3 統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件實施統計學分析。計量資料以x±s進行描述，組間對比行t檢驗；用例（%）描述計數資料，對比行χ檢驗；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteris‐tic curve，ROC）分析FSP評分法對孤立性眩暈病人腦卒中的預測價值價值，組間相關數據、資料對比，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 STANDING檢查法診斷中樞性眩暈的結果86例病人就診時接受STANDING床旁檢查，提示中樞性眩暈36例，經輔助檢查和隨訪確診中樞性眩暈24例（66.67%），另12例病變部位不能確定；非中樞性眩暈50例，包括前庭神經炎14例，良性陣發性位置性眩暈36例。STANDING床旁檢查法診斷中樞性眩暈的靈敏度為100.00%，特異度為80.64%，準確度為86.05%，陽性預測值為66.67%，陰性預測值為100.00%。見表1。

表1 急性孤立性眩暈86例眼震-頭脈沖-步態檢查法（STANDING）檢查法診斷中樞性眩暈的結果/例

2.2 腦卒中組和非腦卒中組一般資料比較 將86例病人分為腦卒中組20例和非腦卒中組66例，兩組病人性別、平均年齡、空腹血糖等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）；平均動脈壓（MAP）和吸煙比例比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 FSP評分比較及對腦卒中的診斷效能 腦卒中組和非腦卒中組FSP評分分別為（19.58±3.42）分、（14.37±2.91）分，兩組FSP評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）；ROC曲線分析結果，FSP評分診斷腦卒中的ROC曲線下面積（AUC）為0.813，當FSP評分＞17.35時，其診斷靈敏度為79.80%，特異度為77.88%，95%CI為0.702～0.891。見圖1。

2.4 STANDING聯合FSP評分診斷腦卒中的結果通過FSP評分臨界值預測腦卒中病人23例，非腦卒中病人63例。STANDING聯合FSP評分診斷腦卒中的靈敏度為100.00%，特異度為95.45%，準確度為96.51%，陽性預測值為86.96%，陰性預測值為100.00%。見表3。

圖1 FSP評分診斷腦卒中的ROC曲線

3 討論

近年來隨著影像學技術及神經耳科學發展，越來越多的研究報道，孤立性眩暈可以是后循環缺血性腦卒中的唯一臨床表現。后循環卒中約占腦卒中事件的20%，研究表明，急診中因卒中導致眩暈的病人具有較高的誤診率，其中后循環卒中的誤診率明顯高于前循環。孤立性眩暈的病因復雜，多由前庭性偏頭疼性眩暈、周圍性眩暈等病因導致，但腦血管病也可導致眩暈，且危害性更大。目前，因獨立性眩暈缺乏定位體征，難以區分中樞性眩暈和前庭周圍性眩暈，而后循環缺血性腦梗死的漏診或誤診常造成病人嚴重不良預后。因此，探尋方便、快速、準確的預測手段，有效預測孤立性眩暈型腦卒中對指導臨床治療，改善病人預后非常重要。

頭顱CT和MRI檢查是以往臨床常用的鑒別和排除中樞性眩暈的輔助影像學檢查手段，但后循環缺血易受后顱窩骨質偽影干擾及發病時間影響等，診斷準確性較低。近年來，基于眼震-頭脈沖-步態檢查的STANDING床旁檢查法被應用于中樞性眩暈的早期篩查。與頭脈沖-眼震-扭轉偏斜（head impulse，nystagmus，test of skew，HINTS）檢查法比較，STANDING檢查法增加了站立和步態平衡檢查，進一步提高了卒中預測的準確性和可靠性。李山峰等研究報道，STANDING檢查法鑒別中樞性眩暈的靈敏度為100%，特異度為87.0%。本研究結果，STANDING檢查法診斷中樞性眩暈的靈敏度為100.00%，特異度為80.64%，以前人研究結果基本一致。血壓、糖尿病、吸煙等血管性危險因素有助于后循環腦卒中致獨立性眩暈的篩查，本研究最終確診腦卒中20例，其中腦卒中病人平均動脈壓和吸煙比例均明顯高于非腦卒中病人。提示合并血管性危險因素的病人腦卒中風險升高。

表2 急性孤立性眩暈86例腦卒中組和非腦卒中組一般資料比較

表3 急性孤立性眩暈86例STANDING聯合FSP評分診斷腦卒中的結果/例

FSP評分是最早推廣應用的卒中風險評估工具，該量表賦予年齡、收縮壓、吸煙、糖尿病等預測因子以分值權重，建立風險評分值與卒中發病率的數學模型，從而預測卒中發病風險。近年，經改良的FSP評分進一步提高了該模型的卒中風險預測能力。張江等研究報道，改良FSP評分對后循環缺血性孤立性眩暈的預測準確性為72.61%。本研究結果，腦卒中病人FSP評分明顯高于非腦卒中病人，ROC曲線分析顯示，FSP評分診斷腦卒中靈敏度為79.80%，特異度為77.88%，準確性為78.05%，提示改良FSP評分對后循環缺血性孤立性眩暈具有一定預測價值，但準確性不高。研究表明，通過不同角度選取不同診斷方法對孤立性眩暈病人進行綜合評定有助于提高腦卒中預測結果的準確性和客觀性。本研究聯合應用STANDING檢查法和FSP評分預測孤立性眩暈病人腦卒中發生風險，結果兩者聯合預測腦卒中的靈敏度為100.00%，特異度為95.45%，準確度為96.51%，預測腦卒中的特異度和準確性均高于其分別單獨預測，說明兩者聯合有助于有效識別孤立性眩暈病人發生腦卒中的風險。STANDING檢查為中樞性眩暈的病人，若FSP評分大于其臨界值17.35，則具有較大的腦卒中發病風險，臨床治療中應給予高度重視。

綜上所述，STANDING檢查法和FSP評分聯合用于孤立性眩暈病人腦卒中發生風險預測中，具有較高的靈敏度、特異度和準確度，且兩種方法簡單易行，具有臨床推廣應用價值。