全腹腔鏡下改良三角吻合技術治療乙狀結腸癌的療效及預后

謝就坤，徐一勁，湯獻忠，姚艷芳

乙狀結腸癌是結腸癌中最為常見的一種，其發病率在我國呈逐漸遞增趨勢。當前，臨床上主要采用外科手術治療乙狀結腸癌，包括傳統開腹手術、腹腔鏡手術等。大量研究表明，腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術在近期療效、手術時間等方面不輸于傳統開腹手術，加上其對病人的創傷較小，更利于病人術后康復。因此腹腔鏡手術方案越來越多的應用于結腸癌的臨床治療中。消化道重建是完全腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術中的關鍵步驟之一，其對手術成功率、術后并發癥發生率均有直接影響。有研究表明，完全腹腔鏡下三角吻合技術在胃癌消化道重建中具有微創、安全的優點。腹腔鏡輔助小切口消化道重建是腹腔鏡下結腸癌根治術常用的方式之一。近年，有報道提示，參考胃癌消化道重建的三角吻合技術對其進行改良應用于腹腔鏡下結腸癌根治術能夠減少病人并發癥、促進腸道恢復。為了進一步明確完全腹腔鏡下改良三角吻合技術治療乙狀結腸癌的療效及預后，本研究對完全腹腔鏡下改良三角吻合技術治療和采用腹腔鏡輔助小切口治療的兩組病人進行了對比分析，現將結果做以下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年7月東莞市人民醫院接受腹腔鏡乙狀結腸癌根治術治療的98例病人為研究對象。納入標準：①符合乙狀結腸癌診斷標準，經結腸鏡或病理活檢確診；②年齡18～60歲；③腫瘤長徑＜5 cm；④病人均簽署知情同意書。排除標準：①存在腹腔、腦轉移者；②合并心肝腎等嚴重功能障礙者；③有出血傾向者；④伴有腸穿孔或腸梗阻者；⑤診療依從性差，不能配合診療者。根據簡單隨機分組法，采用擲硬幣的方式（正面為觀察組，反面為對照組）將98例病人分為觀察組（48例）與對照組（50例）。觀察組男28例、女20例；年齡（51.29±5.49）歲，年齡范圍為21～58歲；腫瘤長徑（3.69±0.25）cm，范圍為1.73～4.52 cm。對照組男26例、女24例；年齡（50.43±5.61）歲，年齡范圍為19～57歲；腫瘤長徑（3.72±0.29）cm，范圍為1.52～4.71 cm。兩組病人性別、年齡相比，差異無統計學意義（性別：χ=0.397，P=0.528；年齡：t=0.767，P=0.446）。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

兩組病人均采用乙狀結腸癌根治術治療，具體方法：①術前做常規開腹手術準備；②進入手術室后進行氣管插管全麻，取平臥分腿位，維持氣腹氣壓為12～14 mmHg。③然后應用五孔法作操作孔，分別位于肚臍下緣作1個10 mm穿刺孔，右下腹作1個12 mm穿刺孔，左、右上腹稍高與肚臍水平位置及左下腹作3個5 mm穿刺孔。④完成后使用腹腔鏡探查腹腔，確定病灶位置，沿中線切開乙狀結腸系膜，向左側分離Toldt間隙，接著游離乙狀結腸、降結腸、上段直腸，并根據腫瘤位置分離、修剪腸系膜，結扎近端結腸、遠端直腸，然后開始消化道重建。

對照組采用腹腔鏡輔助小切口重建治療，具體方法：①使用美國強生公司生產的EC60A和ECR0B腔鏡直線切割閉合器將距離腫瘤遠端5 cm的腸管閉合后切斷。②在病人左下腹穿刺孔位置作一個7 cm切口，放入切口保護套后將腫瘤與其周圍腸管拉出腹腔。③切除距離腫瘤近端5 cm處的腸管，接著將蘇州天臣公司生產的CSC29圓形閉合器抵釘座置入病人近端結腸，經肛門置入吻合器操作桿，建立新氣腹。④最后在腹腔鏡指導下完成端口吻合。

觀察組采用全腹腔鏡下改良三角吻合技術進行重建治療，具體方法：①切斷距離腫瘤遠端、近端5 cm的腸管，將其放入取物袋中。②拉攏腸管兩端，查看腸管的血運、張力情況，并使用腔鏡直線切割閉合器吻合腸管。③腸管吻合時，共同開口位置的縫合線采用V字形，其中起點、中點、終點各縫1針。④使用腔鏡直線切割閉合器閉合共同開口的前半部分，觀察吻合口是否有出血情況。若有則使用電凝止血或縫扎止血。若無則再將共同開口后半部部分閉合，完成消化道重建。吻合口吻合后的內部縫釘線為彎曲的鈍角三角形。⑤最后沿病人右下腹操作孔作小切口取出標本。

兩組病人完成吻合后，留置盆腔引流管，結束手術。術后給予常規抗生素、腸外營養治療，于肛門排氣后可開始食用流質飲食，拔除引流管。

1.3 觀察指標

①比較兩組病人手術指標，包括總手術時間、消化道重建時間、術中出血量、肛門排氣時間、下地活動時間、住院時間。②比較兩組病人的手術效果，包括淋巴結清掃數、腸管切除長度、腫瘤大小、腫瘤分期。③比較兩組病人術后數字疼痛強度量表（NRS）評分，得分為0～10分，得分越高表示疼痛感越強。④比較兩組病人圍術期并發癥發生率，包括吻合口出血、吻合口漏、腸梗阻、切口感染、肺部感染等。⑤隨訪6個月，比較兩組病人的腫瘤復發轉移情況。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組總手術時間、消化道重建、肛門排氣時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術中出血量、下地活動時間、住院時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術效果比較

觀察組病人淋巴結清掃數、腸管切除長度、腫瘤大小、腫瘤分期與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后NRS疼痛評分比較

與術后第1天比較，兩組病人術后第3天、第5天NRS評分明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組病人術后第1天、第3天NRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組病人術后第5天NRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 接受腹腔鏡乙狀結腸癌根治術治療的結腸癌98例手術指標比較/±s

表2 接受腹腔鏡乙狀結腸癌根治術治療的結腸癌98例手術效果比較

表3 接受腹腔鏡乙狀結腸癌根治術治療的結腸癌98例術后數字疼痛強度量表（NRS）評分比較（分，±s）

2.4 兩組圍術期總并發癥率比較

觀察組病人圍術期總并發率為10.42%，對照組為12.00%，差異無統計學意義（χ=0.061，P=0.803）。見表4。

2.5 兩組術后隨訪情況比較

隨訪6個月，兩組病人均未出現腫瘤局部復發或遠處轉移情況。

表4 兩組病人圍術期總并發癥率比較/例（%）

3 討論

結腸癌為消化道系統常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率在我國乃至世界范圍內均長期處于較高水平。據統計，乙狀結腸癌占結腸癌總發病人數的12%～14%，位居首位。乙狀結腸癌病人在疾病早期可能出現腹脹、消化不良等癥狀，隨著病情加重會出現貧血、排便改變等，若治療不及時會造成病人死亡。乙狀結腸癌的治療方針以外科手術切除為主。由于腹腔鏡的發展進步，腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術的安全性和有效性得到臨床認可，逐漸取代傳統開腹手術成為治療的首選。結腸癌根治術主要包括腫瘤切除和切除腸管后的吻合（消化道重建）兩個步驟。在腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術中，消化道重建效果至關重要，其會對病人的療效及預后產生直接影響。

三角吻合是一種新興的完全腹腔鏡下消化道重建技術，其最早于應用于完全腹腔鏡下胃腸吻合。隨后發展為改良三角吻合技術，且被大量研究證實具有操作難度較低、創傷小、安全性高、并發癥少等優點，逐漸成為腹腔鏡胃癌根治術中消化道重建的首選方案。近年來，部分學者開始嘗試將改良三角吻合技術運用于結腸癌治療中，認為采用改良三角吻合技術進行結腸癌病人消化道重建具有較高的安全性和可行性。廖梓群等研究也表明改良三角吻合技術用于左半結腸癌可促進腸道恢復，減少并發癥。乙狀結腸癌病人具有長度變異較大的解剖特點，在手術操作時需吻合及游離的范圍較大，切除更多腸管。因下腹和盆腔操作空間有限，如何在腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術中進行消化道重建成為一大難點。過去腹腔鏡輔助小切口進行消化道重建是腹腔鏡輔助下乙狀結腸癌根治術的常用方式。與之相比，完全腹腔鏡下改良三角吻合技術具有以下優勢：①進行腸管斷端吻合時無需關閉切口重建氣腹，節省了CO氣腹的費用的同時還縮短了手術時間；②吻合器不需要經肛門進入腸管，可直接利用輔助切口進行抵釘座置入，節省了手術時間；③可直視吻合口進行操作，降低了吻合口出血、吻合口漏等風險；④不需要再做切口，符合微創理念，對病人損害小。

近年來，我院開始應用完全腹腔鏡下改良三角吻合技術進行乙狀結腸癌治療，認為這是一種安全、有效的消化道重建方法。從本次研究可看出，采用完全腹腔鏡下改良三角吻合技術進行治療的乙狀結腸癌病人的總手術時間、消化道重建時間及術后肛門排氣時間短于采用腹腔鏡輔助下小切口重建的病人。由此提示，應用完全腹腔鏡下改良三角吻合技術進行乙狀結腸癌治療能夠通過縮短消化道重建時間來降低總手術時間，這與完全腹腔鏡下改良三角吻合技術無需關閉切口重建氣腹以及抵釘座置入方式的改變有關。而且，采用完全腹腔鏡下改良三角吻合技術利于病人術后腸道功能恢復快，近期療效明顯。從手術效果來看，兩者差異無統計學意義，說明完全腹腔鏡下改良三角吻合技術對乙狀結腸癌的根治徹底。本研究中，兩組病人術后第3天、第5天的NRS評分較術后第1天均有明顯下降，但采用完全腹腔鏡下改良三角吻合技術治療的病人術后第1天和術后第3天的疼痛程度輕于采用腹腔鏡輔助小切口重建治療的病人，說明雖然術后疼痛會隨著病人逐漸恢復而減輕，但完全腹腔鏡下改良三角吻合技術能夠更好的減輕病人疼痛。分析認為雖然兩種手術方法均符合微創原則，但完全腹腔鏡下改良三角吻合技術的操作簡便、切口更少，因此對病人損傷更小，病人術后疼痛程度相對更輕。此外，本研究中兩種方式的并發癥發生率差異無統計學意義，也證實了完全腹腔鏡下改良三角吻合技術的安全性和可靠性。

綜上所述，應用全腹腔鏡下改良三角吻合技術治療乙狀結腸癌的療效顯著，且可縮短手術時間，促進腸道康復，減輕術后疼痛，具有臨床推廣應用價值。