C反應蛋白、血漿白蛋白聯合急性生理和慢性健康評分對院內肺部感染重癥病人預后價值

劉建英，陳學兵，張練，劉麗，謝蘭，蔣清萍

近年來隨著新型醫療設備出現及醫護水平不斷提高，重癥醫學科（ICU）已成為收治急危重病人、預防其死亡、恢復其臟器功能、維持其循環穩定的主要場所且在全國范圍得以普及，極大提高了急危重癥病人存活率。但ICU病人具有病情重、進展迅速、變化快、并發癥多等特點，因此也成為影響治療效果和預后的主要因素；尤其ICU病人并發院內肺部感染可致病人ICU監護時間延長60.00%、死亡風險升高2倍，因此加強ICU病人院內肺部感染早期評定和識別，利于提前做出預警反應，及時防控感染、減輕感染對機體造成的損傷程度，進而改善預后。通過檢索中文數據庫后發現關于ICU病人預后方面的評定指標多種多樣，但并未明確何種指標為“金標準”；且研究多以單一指標為主，聯合檢測研究更顯不足，無法為臨床提供更多參考依據。本研究選取臨床中常用指標，如C反應蛋白（CRP）、血漿白蛋白（ALB），且結合急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）用于早期判斷ICU病人肺部感染預后，旨在明確三者聯合檢測使用價值，對ICU重癥病人發生肺部感染預后的早期評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017年2月至2019年5月在德陽市人民醫院ICU接受治療的139例發生肺部感染的重癥病人的臨床資料，其中男85例，女54例，年齡（61.36±14.28）歲，年齡范圍為22～75歲；原發疾病：呼吸道危重癥37例，心血管危重癥43例，腦血管危重癥52例，其他（如大手術后等）7例；單純合并糖尿病19例、高血壓27例、高脂血癥16例，糖尿病合并高脂血癥12例，糖尿病合并高血壓11例，高血壓合并高脂血癥10例，糖尿病同時合并高血壓、高脂血癥6例；有多器官功能障礙綜合征（MODS）者67例。根據病人肺部感染后28 d內病死情況分為死亡組25例，肺部感染后存活時間為（20.43±4.96）d，范圍為15～28 d；存活組114例。納入標準：（1）符合ICU入住原則且符合醫院感染中肺部感染的診斷標準。（2）病人原發疾病為非感染性疾病。（3）入組前1個月內未曾使用過抗菌藥物和/或免疫調節制劑。（4）病人入院資料完善且經近親屬同意。排除標準：（1）年齡＜18歲。（2）精神疾病、妊娠期女性。（3）病人治療過程中自動出院或轉院。（4）血液疾病、免疫缺陷性疾病。（5）中途數據缺失致研究結果受影響。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 標本采集與檢測

病人于肺部感染后24 h抽取病人外周靜脈血3～5 mL分別置于兩個含有EDTA-K抗凝劑的真空采集管，采用安徽中科佳科學儀器有限公司KDC-2046型離心機以3 000 r/min速度離心15 min，分離血清與血漿。其中血清AP選取CRP進行檢測：采用BECKMAN公司IMMAGE IMMUNOCHEMISTRY System全自動定量分析儀，通過速率散射比濁法測定；血漿ALB水平檢測：采用美國貝克曼AU680型自動生化分析儀，利用免疫比濁法測定；試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供。

1.3 APACHEⅡ評分

病人肺部感染后24 h內進行APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分總分71分，含有年齡評分、參考急性生理學評分、慢性健康狀況評分，評分越高說明病情愈發嚴重。

1.4 觀察指標

兩組肺部感染后24 h血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ評分。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人性別、年齡、原發病、合并癥等差異無統計學意義（P＞0.05），死亡組病人MODS所占比例明顯高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組病人肺部感染后24 h血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ評分比較

死亡組病人肺部感染后24 h血清CRP水平、APACHEⅡ評分均高于存活組，ALB水平低于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 ICU肺部感染的重癥病人短期預后的危險因素分析

建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以ICU肺部感染的重癥病人28 d內病死情況為因變量，賦值1=病死，0=存活。以前述單因素分析（表1和表2）中P＜0.05的指標/因素為自變量。初選了肺部感染后24 h血清CRP、ALB水平、APACHEⅡ評分等指標為自變量。回歸結果顯示：血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ評分均是ICU肺部感染重癥病人28 d內病死的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

2.4早期血清CRP、ALB水平和APACHEⅡ評分對ICU肺部感染的重癥病人短期預后的預測價值

血清CRP、ALB水平聯合APACHEⅡ評分對ICU肺部感染的重癥病人短期預后預測的AUC值最大，其次為CRP、APACHEⅡ評分和ALB。ROC曲線見圖1，診斷效能參數見表4。

表1 重癥醫學科院內肺部感染139例一般資料比較

圖1 早期血清C反應蛋白（CRP）、血漿白蛋白（ALB）、急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）對重癥醫學科肺部感染的重癥病人短期預后預測的接收者工作特征曲線

表2 重癥醫學科院內肺部感染139例肺部感染后24 h血清C反應蛋白（CRP）、血漿白蛋白（ALB）、急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）比較/±s

3 討論

ICU病人不僅病情危重，而且臟器功能和免疫力多不同程度的受損，對感染的抵抗力較差，肺部感染是ICU治療期間最為常見的院內感染，不僅會導致ICU治療時間延長，而且往往預后較差。本研究結果顯示，在ICU內發生肺部感染的病人中，死亡病人肺部感染早期血清CRP水平、APACHEⅡ評分均顯著高于存活病人，血清ALB水平低于存活病人；而進一步進行回歸分析顯示，血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ評分均是ICU肺部感染重癥病人28 d內病死的獨立危險因素，說明CRP、ALB水平和APACHEⅡ評分與ICU病人肺部感染病情發生發展密切相關，其水平高低可能會影響病情轉歸與預后，與其他文獻報道結論基本一致。ROC曲線是評定靈敏度和特異性連續變量的綜合指標且通過構圖方式可以清晰判斷敏感度和特異性間關聯性；且ROC曲線準確性不易受到研究群體事件影響，所以可信度較高。由于發生肺部感染的病人隨著治療的進展，病人的預后往往相對較為明確，而在肺部感染發生的初期，對預后的評估往往相對較為困難。因此本研究采用ROC曲線分析重癥病人肺部感染后24 h血清CRP、ALB、APACHEⅡ單獨及三者聯合預測ICU病人肺部感染預后，結果顯示三種指標單獨預測和聯合預測肺部感染后28d病死的AUC值均＞0.50，說明以上方法均對ICU肺部感染病人預后具有良好的預測價值，且三者聯合的預測價值最優，更有助于為臨床提供更加全面與精確的參考依據。可能與以下原因不無關系，如（1）CRP是急性期反應蛋白中的重要組成部分，臨床中常將其作為炎癥類疾病活動性指標。研究顯示CRP是由肝細胞合成、分泌的急性時相反應蛋白，常于感染、創傷后數小時內開始升高、48h達峰值，隨著病情改善而逐漸恢復至正常范圍，其敏感度較強；但CRP易受到諸多因素影響而致其特異性不佳，限制了CRP對ICU病人預后判斷。（2）ALB是由肝細胞合成的單鏈蛋白質，占總蛋白的40%～60%，具有擴充血容量、維持膠體滲透壓和營養等功能；而ALB水平異常下降可加重機體內環境紊亂、致血凝功能異常和體液免疫功能下降，是重癥病人死亡的獨立危險因素。（3）APACHEⅡ評分作為一種非特異性的重癥評分系統，含有臨床表現、實驗室指標和影像學等項目，且每個項目均實現了量化評分，有助于更加全面、準確和直觀的判斷ICU病人病情預后，實現了預后早期判斷，有助于指導臨床，改善預后。但該評分過程相對復雜，降低了判斷時效性；而與CRP、ALB指標的聯合判斷，則能克服APACHEⅡ評分時效性差等弊端，又能避免CRP和ALB特異性欠佳之不足，所以三者聯合判斷相得益彰。

表3 重癥醫學科肺部感染的重癥病人28 d內病死危險因素的logistic回歸分析結果

總之，ICU重癥病人發生肺部感染后24h血清CRP、ALB檢測聯合APACHEⅡ評分，有助于更加客觀、準確和全面判斷ICU病人肺部感染預后；但研究僅以本院病人為評定對象，且觀察時間有限，不利于結論推廣，如采取多中心研究方式且延長觀察時間，將有助于夯實結論。