99m锝單光子發射計算機斷層心肌顯像與冠狀動脈數字減影血管造影對冠心病的診斷價值比較

楊中，汪世存，凌華毓

冠心病（CHD）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心病。也就是指正常供應心臟的冠狀動血管出現一定異常，病人的心肌出現缺血的情況。冠心病的發病率在最近正呈現逐漸上升的趨勢發展，社會各界都引起了高度重視，所以現階段該病早期診療已經成為重點研討項目。新的診斷手段與技術的運用，顯著提高了本病診斷的準確率。放射性核素的斷層掃描（ECT）靜息與運動負荷心肌灌注顯像能夠對心肌缺血的方位、面積大小及程度較為直觀的展示，對冠心病的危險度評估及治療后評價方面有著極為特殊臨床意義。本研究把冠狀動脈數字減影血管造影（DSA）結果與ECT心肌靜息與運動負荷顯像進行對照、評估及綜合，考察其對CHD的臨床應用價值，重點探討診斷心肌缺血與心肌梗死的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2019年1月第一作者在安慶市立醫院工作及安徽省立醫院進修期間臨床擬診為冠心病108例病人中抽出做過核素心肌顯像和冠狀動脈造影（CAG）的病人13例。其中男7例，女6例，年齡（54.7±8.63）歲，年齡范圍為34～83歲。選擇標準：病人核素心肌顯像與冠脈造影間隔時間不超過3 d，既往無冠心病史；排除標準：經過藥物治療的、有過心臟手術的及其他心臟疾病的。病人對治療方案知情同意，簽署了知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 核素心肌顯像

1.2.1 儀器與顯像劑 GE公司infinia型單光子發射計算機化斷層顯像儀（SPECT），配低能高分辨準直器。锝（Tc）由中國原子能科學研究院提供，锝-甲氧基異睛（Tc-MIBI）由北京欣科思達醫藥科技有限公司提供（測其標記率＞95%，放化純＞95%）。

1.2.2Tc-MIBI心肌運動負荷灌注顯像 所有病人均行心肌運動負荷灌注顯像。運動試驗進行次量級踏車運動試驗，一直踏車到感覺胸悶胸痛或明顯不適，或者到最大心率的80%左右時，立即靜注Tc-MIBI 20-25mCi，繼續運動1 min，l h后行心肌運動負荷灌注斷層顯像。次日（24 h后）負荷顯像診斷為陽性的12例行靜息心肌灌注顯像，診斷為陰性的1例放棄做靜息顯像。

1.2.3 圖像分析 兩位副主任核醫學醫師采用半定量法結合圖像直觀目測所見進行客觀分析。圖像經過計算機處理得到三個不同角度的斷面圖像，包括水平、垂直及橫截面。重建心肌短軸斷層圖像，形成極坐標靶心圖將左心室分成17個節段（圖1B、圖2B），其診斷標準為：放射性分布均勻且無明顯分布稀缺的定為陰性，同一部位的心肌放射性分布連續2個斷面在不同層面的圖像上都出現稀少或缺失定為陽性。心肌梗死與心肌缺血的核素顯像診斷標準：運動負荷顯像為灌注缺損區，靜息顯像若仍為缺損區，這個區域為心肌梗死，若表現為不同程度的填充，這個填充區為可逆性心肌缺血。

1.3 CAG

以Judkins法穿刺右股動脈或右橈動脈，行冠狀動脈造影。根據冠狀動脈狹窄程度，管腔直徑狹窄為50%≤74%為輕度，75%≤90%為中度，91%≤100%為重度。狹窄程度≥50%為冠心病。

1.4 統計學方法

利用冠脈造影結果為診斷標準進行比對，因13例樣本數量偏少，故采取逐個說明及簡單的列表統計上述檢查手段的假陽性、假陰性、陽性率及準確性。

2 結果

2.1 SPECT及CAG診斷結果比較

確診的13例冠心病中5例為心肌梗死，5例為心肌缺血，1例為X綜合征，2例正常。冠脈造影診斷結果，5例為心肌梗死，5例為心肌缺血，3例正常（圖1A、圖2A）。運動負荷心肌顯像診斷結果，心肌缺血12例，1例正常；診斷為心肌缺血的12例做了靜息心肌顯像，結果靜息+運動心肌顯像診斷6例為心肌梗死，6例為心肌缺血。見表1。

表1 冠心病13例冠狀動脈造影（CAG）、靜息放射性核素的斷層掃描（ECT）與運動ECT結果比較/例

2

.2 SPECT及CAG診斷陽性率及準確率比較

陽性率：SPECT為92.3%（12/13），CAG為76.9%（10/13）；準確率：SPECT為84.6%（11/13），CAG為76.9%（10/13）。經過臨床醫師找出二者不一致結果，優勢互補，綜合臨床資料，達到100%確診。診斷心梗準確率：SPECT為60%（3/5），CAG為80%（4/5），SPECT顯像診斷1例為假陽性，1例假陰性，CAG診斷2例假陰性，1例假陽性。

3 討論

隨著我國經濟水平的提升，人們的飲食習慣也發生很大變化，從而提升了冠心病心肌缺血現象，心肌缺血指的是心臟的血液灌注，減少導致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。正常情況下機體可通過自身調節，促使血液供需相對恒定。當某種原因導致心肌血液供需失衡，就構成真正的心肌缺血。心肌梗死是冠狀動脈急性持續性缺血，缺氧所引起的心肌壞死，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有心肌酶活性增高，可并發心律失常，危及生命。

我們對13例冠心病病人進行ECT及CAG檢查，SPECT陽性率為92.3%，CAG為76.9%；SPECT準確率為84.6%，CAG為76.9%。對比結果，發現不同之處進行重點分析，綜合評估，達到100%確診，明顯提高了診斷效率及準確性。SPECT檢查與CAG檢查有各自的特異性。二者不同在于雖然都能夠體現冠狀動脈的血供情況，SPECT的診斷機制是通過局部血流灌注量來反映心肌細胞功能，而血流灌注通過心肌細胞對核素攝取的多少來實現的，SPECT顯像是判斷局部心肌血流灌注的一種較為方便的檢查方法。而CAG通過選擇性地將造影劑注射到冠狀動脈內，并記錄其發展過程，以確定冠狀動脈是否有病變，通過血流運行情況反映血管的狹窄或病變程度。

運動心肌顯像診斷心肌缺血有獨特的臨床價值。冠脈造影不能體現的是很細的冠脈血管的解剖狹窄病變，一般是大于1 mm的血管才能顯示，它不可直接顯示冠脈循環末梢心肌血流灌注情況；而運動心肌顯像直觀顯示1 mm以下的血管（冠脈循環末梢）心肌血流灌注情況，通過冠脈狹窄導致血流動力學改變，冠脈循環末端的心肌充盈狀況隨之發生改變，從而影響心肌細胞對核素的攝取程度，反向來通過核素分布情況推斷冠脈的供血情況。負荷誘發的心肌灌注異常或心室功能改變是心肌灌注顯像診斷CAD及判斷預后的主要依據，運動試驗即給病人以運動負荷，誘發出心肌缺血，借此提高冠心病的診斷陽性率。

核素心肌顯像診斷CAD的敏感性高，但也存在假陽性、假陰性。本組研究病例較少，結果只1例女性乳房造成的假陽性，但造成SPECT假陽性的原因諸多。總結有：（1）女性乳房對射線的吸收作用，可造成前側壁或下壁放射性減低。（2）檢查時病人配合不佳，隨意運動使靜息與運動圖像對合不好。（3）冠狀動脈再生通路的形成；（4）冠狀動脈流量稍微減低。冠狀動脈流通狀況和心肌細胞活性影響心肌SPECT顯像。因此，對冠脈痙攣或微血管病變損傷心肌細胞，SPECT正好填補了CAG的缺陷。本組資料中1例假陰性病人是臨床確診為急性性心肌梗死，CAG也是陽性而心肌顯像為陰性，分析可能為：冠脈狹窄程度不太嚴重，當有負荷時冠脈通過發揮自身調節作用，冠脈的血流儲備能補償血供不足。

盡管CAG檢查是診斷冠心病直接依據，是臨床上冠心病診斷的金標準，但相關報道指出心血管造影檢查技術的檢出率低于尸檢結果。表明CAG結果診斷冠心病也存在不足，另外其對血栓自溶、冠狀小動脈病變等輕微的心肌缺血可造成一定的誤診。在本組資料中，1例心肌顯像診斷為心梗的病人，而CAG檢查正常，可能是其梗死的發生與冠脈攣縮有關；1例臨床診斷為X綜合征的病人，冠脈造影檢查正常，心肌灌注顯像示前壁及心尖可逆性缺損，可能與造影上不能顯示的微小血管的彌漫性病變有關。

隨著人口老齡化程度的加劇，我國心血管疾病的患病率呈現出逐年增加的態勢，目前影像學檢查為臨床診斷冠心病的常用方法，雖然有創影像學檢查方法（如CAG）診斷冠心病的準確率較高，但具有明確的適應證和禁忌證，并不適用于所有病人，該方法有創傷性，又有嚴格的適應證，故臨床應用受到一定程度的限制；核素心肌灌注顯像作為方便、無創的冠心病診斷技術已廣泛應用于臨床，但也有局限性，只有聯合運用，對比二者結果，找出不一致的地方重點分析，綜合相關臨床資料，才能有效提升冠心病的診治效率。

（本文圖1，2見插圖5-1）