腹型侵襲性纖維瘤病7例臨床分析

王寧，鄭浩，朱澤斌，吳維，劉弋

侵襲性纖維瘤病（aggressive fibromatosis，AF）又稱韌帶樣纖維瘤病或硬纖維瘤病，是一種罕見的間葉組織來源的交界性腫瘤，其典型生物學行為侵襲性、復發性和從不發生轉移，近年發病率由2～4/萬上升至5～6/100萬。根據腫瘤發生部位可分為腹外型、腹壁型和腹內型，其中腹壁型最常見，腹內型最少見，腹壁型AF預后最好，隨后為腹內型AF，而腹外型AF預后最差。本研究對腹型AF臨床特點及診治予以分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）2015年5月至2019年11月收治的7例腹型侵襲性纖維瘤病的臨床病理及隨訪資料。7例病例中腹壁型侵襲性纖維瘤病3例，均女性，年齡31歲；腹內型侵襲性纖維瘤病4例，男性3例，女性1例，年齡42.5歲；7例均無家族性腺瘤性息肉病史，腹內型4例均有腹部手術史，腹壁型1例腹部術史；首發癥狀：腹內型2例急性腸梗阻表現，1例泌尿系梗阻表現，1例單純腹痛待查，腹壁型均以無癥狀腹壁腫塊為表現；病變部位：腹內型腸系膜來源3例，1例盆腔侵犯膀胱、側腹膜及乙狀結腸，腹外型均位于下腹壁。7例腹型侵襲性纖維瘤病臨床特征見表1。

術前影像學診斷首先考慮間質瘤者為3例，影像學表現見圖1。7例病人均已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

圖1 盆腔侵襲性纖維瘤病MRI及CT：A、B為MRI示T2W盆腔分葉狀高密度腫塊侵犯乙狀結腸系膜；C、D為CT示盆腔巨大中低密度腫物，密度中度均勻，腫物侵犯膀胱及側腹膜

1.2 治療方法

（1）手術方法：腹壁腫塊切除和補片修補術；剖腹探查術（小腸或結腸部分切除術、腫塊活檢術）（2）術后治療方法：隨訪觀察；非甾體抗炎藥（NSAIDs）與內分泌藥物聯合治療；高度聚焦超聲；再次手術。

2 結果

2.1 病理結果

所有病例均行免疫組化檢測，典型病理表現為灰白腫瘤，鏡下梭形細胞彌漫分布，罕見核分裂像，間質膠原纖維豐富，免疫組化7例均可見β-Catenin蛋白沉積于胞質或胞核。免疫組化檢測結果見表2。

2.2 治療結果

3例腹外型AF中2例行根治性切除，第3例術中記錄腹膜可疑殘留于術后7月復發伴腹壁補片感染再次手術；4例腹內型AF均行剖腹探查，其中2例起源于空腸系膜，1例位于回結腸系膜，3例均行根治性手術切除；第4例行盆腔活檢，且病人術后1月赴外院先后行11次高強度聚焦超聲治療，并且自2018年4月至2019年10月口服他莫昔芬和塞來昔布保守治療。

2.3 隨訪結果

隨訪至今全組無死亡病例，1例腹壁型AF因聯系方式變更失訪，隨訪截止時間為2019年12月，中位隨訪時間28.8（1～54）月。

3 討論

AF病因尚不明確，目前有2種假說：（1）基因突變：大多數AF為散發型，85%～90%存在CTNNB1基因突變，5%～10%的腹內型AF伴發家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP），其遺傳特征是存在APC基因突變；（2）損傷及內分泌因素：腹部手術，剖腹產，妊娠等導致的肌纖維損傷出血與血腫形成為腫瘤的發生提供條件，雌激素暴露在損傷因素的刺激下似乎是纖維瘤病的誘因。本組3例腹壁型AF均為孕齡期產后女性，4例腹內型AF既往均有腹部手術史，符合上述文獻報道的部分誘因，但可能因樣本量較小無FAP病例。因此，對于產后年輕女性病人的腹壁腫塊應考慮到AF診斷，避免手術或術后因切緣陽性而反復復發。同時，對于腹部手術時應盡量保護腹部肌群，減少肌纖維的損傷，預防腹型AF的發生。

AF的臨床和影像學表現均缺乏特異性，對于腹壁型AF因腫瘤多數較小且無癥狀在此暫不討論。腹內型AF常因腫瘤進行性增大時有壓迫周圍臟器并影響臟器功能表現，如壓迫腸道可有腸梗阻癥狀，壓迫膀胱、輸尿管有尿頻腎積水癥狀，本組有2例腹內型AF急性腸梗阻伴膿毒性休克，1例因泌尿道梗阻伴腎積水而就診。腹內型AF的影像學檢查與腹外型AF優選MRI不同，目前推薦增強CT作為腹內型AF的診斷及隨訪的首選檢查。國內有文獻報道腹內型AF增強CT多表現為持續漸進性強化的低或等密度病灶（圖1C-1D），且病灶中央壞死少見是與間質瘤最重要的鑒別點。本組3例腹內型AF術前增強CT診斷為間質瘤占75%（3/4），診斷率僅為25%，歸納原因有以下幾點：（1）樣本量少誤差大；（2）影像學及臨床醫師對此病認識不足；（3）本病影像學缺乏特異性表現。因此，鑒別腹內型AF與間質瘤（GIST）有重要的臨床意義。GIST免疫組化特征性的表達CD117和Dog-1，未同時表達的病例可檢測c-kit或PDGFRA基因協助診斷，AF的免疫組化特征性的表達β-Catenin，陰性病例可通過檢測CTNNB1基因協助診斷。本組所有的病例β-Catenin陽性且CD117、Dog-1檢測者均為陰性，因此診斷明確，未行基因檢測。

表1 腹型侵襲性纖維瘤（AF）7例臨床特征

表2 腹型侵襲性纖維瘤7例免疫組織化學表型表達情況

2000年以前手術是AF的標準治療方法，近幾年的研究報道AF自然病程中存在自發消退現象且發生率為20%～30%，并通過5年隨訪觀察疾病無進展生存率（PFS）達50%。因此歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）推薦將隨訪觀察作為AF的一線治療策略。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）推薦AF隨訪觀察的適應證是無臨床癥狀且腫瘤位置不會因腫瘤增大后引起器官功能障礙，對于有癥狀或腫瘤增大后會引起器官功能障礙的病例首選手術切除。在隨訪過程中若腫瘤進展，則根據腫瘤大小、生長速度、部位及與周圍器官關系選擇個體化治療方案。對于腸系膜AF因增大后可引起消化道梗阻等癥狀，治療策略傾向以手術為主，國內李海燕等報道的11例腸系膜AF均采取根治性手術切除，因此建議腸系膜AF首選手術治療。對于盆腔或后腹膜來源的AF內科治療則推薦為一線治療。國內少數文獻報道對于腹壁型AF＞7 cm或腹壁腫瘤進展根治性手術仍是首選。本組3例腹壁型AF瘤體長徑均小于7 cm且無癥狀均行手術治療，有悖于當前文獻報道，且1例術后7個月復發行二次手術考慮為術中腹膜殘留，相關文獻也證實手術切緣陽性是腹壁型AF復發的獨立預后因素。本組3例腸系膜來源腹內型AF均行根治性手術切除，且隨訪至今無復發，1例盆腔活檢病人在多學科協作（MDT）后先后行高度聚焦超聲、內分泌和NSAIDs聯合治療，至今疾病控制穩定。因此，對于晚期進展的腹內型AF，建議行MDT以達成藥物、放療或手術等聯合治療方案，延長病人遠期生存率。