2型糖尿病患者胸主動脈鈣化與冠心病的關系* *

程 效，張 彥，歐陽煜，李川川

(福州市第一醫院心血管內科，福建 福州 350000)

糖尿病被認為是冠心病的“等危癥”，心血管并發癥是增加糖尿病相關死亡率的主要原因[1]，然而，糖尿病合并冠心病患者往往存在癥狀輕、不典型的特點，容易導致漏診，因此，如何識別高危的糖尿病患者顯得尤為重要。但另一方面，并非所有糖尿病患者的心血管疾病風險都增加[2]，而且作為冠心病診斷的金標準，“冠脈造影”由于造影劑的原因在一定程度上限制了糖尿病患者，尤其是合并腎病患者的使用，因此，評價糖尿病患者心血管病風險的最佳策略有待進一步探討。本文旨在探究2型糖尿病患者胸主動脈鈣化的危險因素及其與冠心病的相關性，以期在傳統危險因素外，尋求更多非侵入性的、簡便的預測因子，為臨床2型糖尿病患者的冠心病風險評估提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 診斷及排除標準

診斷標準：胸主動脈鈣化定義為在胸主動脈壁區域內存在至少一個可被多層螺旋CT檢測到的鈣化沉積物病變[3]。冠心病定義參照《ACC/AHA冠脈造影指南》[4]。高血壓定義參照《2018中國高血壓預防和治療指南》[5]。糖尿病定義參照《2018年ADA/EASD 2型糖尿病高血糖的管理指南》[6]。吸煙者被定義為目前正在吸煙或在近5年內戒煙者。排除標準[3]：1型糖尿病，年齡≥80歲，腎功能衰竭，已知的造影劑過敏反應，以及心臟瓣膜疾病(風濕性心臟病、退行性二尖瓣或主動脈瓣疾病或人工瓣膜)。

1.2 一般資料

回顧性分析2019～2020年于福州市第一醫院心血管內科住院，懷疑冠心病行冠狀動脈造影并同期行胸部CT檢查的2型糖尿病患者共364例，排除年齡>80歲及缺失協變量或CT數據者30例，最終合格樣本334例，年齡32～80歲，平均(65.9±9.3)歲，其中男219例，女115例。

1.3 方法

一般資料收集：臨床資料包括年齡、性別、身高、體重、吸煙狀態、高血壓病史、糖尿病病程、服用他汀、降糖藥、降脂藥使用情況等；檢驗指標包括腎功能、血脂水平等。BMI=體重(kg)/身高(m2)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料用(均數±標準差)表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。對胸主動脈鈣化的影響因素進行多因素非條件logistic 回歸分析，計算比值比(OR)值及其95%可信區間(CI)。多因素非條件logistic 回歸分析時，變量采用Enter法(α入=0.05，α出=0.10)篩選變量。檢驗水準為雙側檢驗α=0.05。

2 結 果

2.1 基線資料

本研究共納入334例完成冠脈造影的2型糖尿病患者，分為胸主動脈鈣化組(AC)和非胸主動脈鈣化組(NAC)，兩組臨床資料對比見表1。單因素分析顯示兩組的年齡及性別分布均衡，差異無統計學意義；AC組高血壓和頸動脈硬化者多，糖尿病持續時間較長。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 胸主動脈鈣化的影響因素分析

將胸主動脈鈣化作為因變量，以年齡、性別、BMI、吸煙年限、糖尿病病程、高血壓、頸動脈硬化、是否使用他汀、是否使用二甲雙胍、是否使用阿司匹林、肌酐、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白作為自變量，經多因素非條件logistic回歸分析，顯示糖尿病病程(OR=1.047，95%CI:1.010～1.085，P=0.012)、吸煙年限(OR=1.866，95%CI:1.039～3.352，P=0.037)、頸動脈硬化(OR=2.717，95%CI:1.602～4.610，P<0.001)為胸主動脈鈣化的獨立危險因素，見表2。

表2 胸主動脈鈣化多因素非條件Logistic回歸分析

2.3 胸主動脈鈣化與冠心病的關聯分析

多因素非條件logistic回歸分析顯示胸主動脈鈣化是冠心病的獨立危險因素(OR=2.970，95%CI:1.372～6.431，P=0.006)；Pearson相關性分析顯示胸主動脈鈣化與冠心病呈正相關(r=0.147，P=0.007)，差異有統計學意義。

3 討 論

糖尿病是動脈粥樣硬化性心血管疾病公認的危險因素，研究發現，糖尿病患者的心血管風險增加2～4倍[7]，因此，曾有學者建議應當對糖尿病患者進行心血管疾病二級預防治療，然而，由于糖尿病發生心血管疾病的風險存在異質性[8]，導致這一方面存在爭議。胸主動脈鈣化被認為是心血管疾病和外周動脈疾病的危險因素，但在糖尿病患者中尚未得到充分研究。基于此，本研究旨在探討除了常規危險因素之外，主動脈鈣化是否有助于識別高危2型糖尿病患者，為臨床分層及早期干預提供更多依據。

本研究結果顯示2型糖尿病合并胸主動脈鈣化病例中，高血壓和頸動脈硬化者多，糖尿病持續時間較長；然而，年齡、吸煙、BMI、血脂、肌酐等指標均無顯著差異，表明2型糖尿病患者中，胸主動脈鈣化僅與部分傳統的心血管危險因素相關，提示雖然動脈粥樣硬化是一種累積多個血管床的全身性疾病[9]，但不同部位動脈粥樣硬化的病理特征和影響因素并不盡相同[10]。值得注意的是，雖然吸煙在單因素分析中無統計學差異，但多因素logistic回歸分析顯示吸煙年限是2型糖尿病胸主動脈鈣化的獨立危險因素，且多個相關研究[11-12]均認為吸煙在主動脈鈣化的發病過程中具有明確的危害性，應當受到足夠重視。

此外，多因素非條件logistic回歸分析顯示糖尿病病程、頸動脈硬化是2型糖尿病胸主動脈鈣化的獨立危險因素，提示糖尿病持續時間越長，或合并頸動脈硬化的2型糖尿病患者，主動脈鈣化的發生風險越高。這些結果與我們對2型糖尿病動脈粥樣硬化的病理生理學特征的認識相符，即2型糖尿病促進動脈粥樣硬化進展[13]。然而，有趣的是年齡、血壓和血脂等因素并未在其中起到推動作用，而且他汀及抗血小板治療也未顯示出獲益，這可能是受限于樣本量較小，還沒有足夠的證據證明上述因素對主動脈鈣化是否具有預測作用。

主動脈和冠狀動脈狹窄、粥樣硬化和鈣化的基本病理是相似的[14]。研究發現，通過評價主動脈鈣化可以預測低和高風險的冠脈鈣化[15]；一項納入1648例冠脈鈣化積分為0的無癥狀受試者的前瞻性隊列研究，經過5年的隨訪發現冠脈鈣化積分可能隨著胸主動脈鈣化分數的升高而增加，進一步分析顯示胸主動脈鈣化是冠脈鈣化的獨立預測因子[16]，提示主動脈鈣化可以作為評估冠脈粥樣硬化的額外標記物[17]。然而，主動脈鈣化在2型糖尿病患者中評價冠狀動脈疾病的效果目前研究尚不充分。本研究采用多因素非條件logistic回歸分析發現，2型糖尿病合并胸主動脈鈣化是冠心病的獨立危險因素，進一步經Pearson相關性分析顯示2型糖尿病合并胸主動脈鈣化與冠心病呈正相關，提示2型糖尿病合并胸主動脈鈣化的患者是冠心病的高危人群，應當密切隨訪，必要時完善冠脈造影，并據病情采取早期積極干預措施。

當然，本研究亦存在一些局限性，比如為了減少電離輻射的暴露，本研究并沒有評估主動脈其余部位的鈣化情況，盡管它們也是鈣化的好發部位[18]。綜上所述，這項研究在一定程度上論證了胸主動脈鈣化在2型糖尿病患者的冠心病風險評估方面具有獨特的預測價值，值得臨床進一步推行。