改良口腔護理方法對預防呼吸機相關肺炎發生率的影響

繆鵬宇，張 珊，文 剛

(南方醫科大學南方醫院急診科，廣東 廣州 510515)

急診科搶救室及ICU是收治中毒、創傷、休克及感染等病情緊急患者的重要科室，機械通氣為肺通氣支持措施，通過促進患者氧合功能及呼吸功能改善，從而以維持其生命[1]。然而，機械通氣患者的口腔黏膜長時間處于暴露狀態，濕潤度較差，口腔的保護能力、自凈能力均明顯降低，牙菌斑之類的細菌大量聚集與繁殖，導致呼吸機相關肺炎發生風險增加，口咽部衛生狀況偏差，口腔功能受影響，不利于患者病情轉歸[2]。口腔護理為急診科搶救室及ICU機械通氣患者中的一種有效護理手段，可改善口腔衛生，但常規口腔護理措施過于強調數量，忽視了護理質量，導致其應用價值受到影響[3]。改良口腔護理是在常規口腔護理的基礎上發展而來的一種護理方法，強調根據患者需求加強口腔護理，優化護理內容及方法，通過將口腔中的細菌充分清除，防止分泌物進入下呼吸道，從而有效預防感染，提升護理效果[4]。近年來，本院將改良口腔護理方法應用于急診科搶救室及ICU機械通氣患者中，并以我院收治的88例患者為對象展開分組分析，旨在研究改良口腔護理方法對預防呼吸機相關肺炎發生率、改善口咽部衛生及口腔功能的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①因病情需進行機械通氣治療，且預計置管時間≥48h；②于本院急診科搶救室及ICU接受治療，機械通氣前無呼吸機相關肺炎；③年齡介于18～80歲；④首次接受插管治療；⑤知曉研究，并配合簽訂知情同意書。排除標準：①合并嚴重并發癥；②病情嚴重，創建人工氣道后48h內死亡；③入組前出現肺部感染；④合并嚴重肺大泡疾病；⑤合并急性呼吸窘迫綜合征；⑥并發嚴重臟器功能障礙；⑦存在精神疾病；⑧過敏體質。

1.2 一般資料

以2019年在本院急診科搶救室及ICU接受機械通氣治療的88例患者為對象，根據隨機數字表法將其分作兩組，每組各44例。對照組男25例，女19例；年齡24～69歲，平均(50.26±5.96)歲；機械通氣方式：34例經鼻口，10例氣管切開。觀察組男26例，女18例；年齡23～70歲，平均(50.99±5.92)歲；機械通氣方式：33例經鼻口，11例氣管切開。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，且兩組機械通氣患者的性別、年齡、機械通氣方式一般資料對比，無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.3 方法

對照組予以常規口腔護理：用棉球蘸取0.9%生理鹽水后，給予患者充分清潔口唇，對牙齒、上顎部、舌苔、頰部、底部進行依次清潔，10min/次，2次/d，間隔12h。同時，密切觀察患者氣管插管的深度，予以妥善固定，對一次性牙墊及時更換。

觀察組予以改良口腔護理：①吸痰護理。抬升患者床頭高度，約30°，保持頭部側偏狀，以密閉式吸痰管充分吸除氣道中的痰液，并以一次性吸痰管吸除口鼻腔中的分泌物。②口腔刷洗護理。用牙刷蘸取足量0.12%氯已定液，對患者口唇、牙齒、上顎部、舌苔、頰部、底部進行依次刷洗，通過螺旋型刷洗法對咬合面進行刷洗。③口腔沖洗護理。以氣囊測壓器對患者氣管導管氣囊進行調節，使其維持25cm H2O，夾閉氣管插管后，以注射器抽取氯已定漱口液50mL對患者口腔進行沖洗。沖洗時，患者頭部維持側偏狀，從上側口角緩慢注入氯已定漱口液，以一次性吸痰管于對側口角處予以吸除。口腔沖洗期間，密切監測患者生命體征，并觀察是否有紫紺、嗆咳等情況出現。④沖洗后護理。口腔沖洗結束后，給予患者均勻涂抹潤唇膏，對牙墊進行更換，以膠帶妥善固定氣管導管，吸除套囊、口咽部位表面滯留物，將導管氣囊壓力調整為最小閉合壓力狀態，下調床頭高度，患者取臥位。本組護理2次/d，間隔12h進行。

1.4 觀察指標

(1)呼吸機相關肺炎及口腔并發癥的發生情況。護理后出急診科搶救室及ICU日，統計兩組呼吸機相關肺炎及口腔并發癥的發生情況。其中，呼吸機相關肺炎以《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》中相關標準為依據進行評定[5]。對兩組中口腔異味、牙齦腫脹、黏膜糜爛及口腔潰瘍的發生情況進行統計。

(2)口咽部衛生。護理前、出急診科搶救室及ICU日，分別評定兩組口腔清潔度、軟垢指數及牙菌斑指數，其中口腔清潔度以《口腔清潔度調查表》進行評估，調查項目包括是否出現潰瘍、口腔異味、舌苔增厚、牙縫污漬、食物殘渣等，總分以0～10分計，患者得分越低，即其口腔清潔度越差[6]。測量軟垢指數及牙菌斑指數時，給予患者常規刷牙，以菌斑染色液予以1min染色后，漱口，對軟垢指數及牙菌斑指數進行詳細記錄。軟垢指數以0～4分計，無軟垢即0分；牙頸部位存在點狀、分散型軟垢即1分；牙頸部位存在連續性的軟垢帶，且寬度低于1mm即2分；牙頸部位存在連續性的軟垢帶，其寬度超過1mm，牙冠覆蓋面積低于1/3即3分；牙頸部位存在連續性的軟垢帶，其寬度超過1mm，牙冠覆蓋面積超過1/3即4分[7]。牙菌斑指數以0～4分計，牙面未出現菌斑即0分；近齦緣的牙面存在斑點狀、散在型菌斑即1分；近齦緣的牙面存在帶狀連續性菌斑，且其寬度低于1mm即2分；近齦緣的牙面存在帶狀連續性菌斑，且其寬度超過1mm，牙冠頸覆蓋面積不足1/3即3分；近齦緣的牙面存在帶狀連續性菌斑，且其寬度超過1mm，牙冠頸覆蓋面積介于1/3與2/3間即4分[8]。

(3)口腔功能。護理前、出急診科搶救室及ICU日，分別以改良Beck口腔評分表對兩組口腔功能進行評定[9]。評分內容含5項：唾液、唇、牙齒、牙齦、口腔黏膜，各以1～4分計，量表總分以5～20分計，得分為5分，即指口腔功能優越；6～10分即口腔功能存在輕度受損；11～15分即中度受損；16～20分即重度受損。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 呼吸機相關肺炎及口腔并發癥的發生情況

觀察組護理后呼吸機相關肺炎及口腔并發癥的發生率比對照組低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組呼吸機相關肺炎及口腔并發癥發生情況比較[n(%)]

2.2 口咽部衛生

兩組護理前口腔清潔度、軟垢指數及牙菌斑指數對比，差異無統計學意義(P>0.05)；護理后出急診科搶救室及ICU日兩組口咽部衛生狀況均得到有效改善，且觀察組口腔清潔度比對照組高，而軟垢指數及牙菌斑指數均比對照組低(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組口咽部衛生比較分)

2.3 口腔功能

兩組護理前改良Beck口腔評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；護理后于出急診科搶救室及ICU日進行再次評定，兩組口腔功能均得到有效改善，且觀察組的改良Beck口腔評分比對照組更低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組改良Beck口腔評分比較分)

3 討 論

機械通氣為臨床治療危重癥患者的有效方法，研究表明[10]，機械通氣治療時，患者的氣管、口腔及鼻腔生理防御功能均會明顯受損，纖毛運動能力降低，難以充分清除氣道中的分泌物，易引起呼吸機相關肺炎。呼吸機相關肺炎即患者行機械通氣治療48h至拔管后48h間發生的肺炎，在有創機械通氣患者中的發生率可達9%～68%，病死率較高，直接影響患者生命安全[11]。因此，對于急診科搶救室及ICU機械通氣患者，需重視預防呼吸機相關肺炎，并改善口咽部衛生狀況及口腔功能，從而提升患者機械通氣效果，促進疾病轉歸。

急診科搶救室及ICU機械通氣患者的護理工作中，常規口腔護理措施以蘸有生理鹽水的棉球對患者口腔進行擦拭，盡管可一定程度達到口腔清潔作用，但此種方法的摩擦系數較小，難以充分清潔舌背、牙齒及舌苔等部位，且后牙清潔難度較大，可能導致病原菌大量滋生，甚至引起多種口腔疾病[12]。改良口腔護理方法為近年來興起的一種護理措施，強調對牙刷、氯已定液等進行合理運用，改良口腔清潔方法及干預措施，促進患者口腔護理質量有效提升[13]。研究表明，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌與呼吸機相關肺炎的發生具有相關性[14]。改良口腔護理中，通過加強吸痰護理，清除痰液及口腔內分泌物，避免為致病菌繁殖創造條件；通過加強口腔刷洗護理，對牙刷進行合理運用，發揮其靈活性特征，可擴大口腔清潔范圍。氯已定液中含有豐富的葡萄糖酸氯已定及甲硝唑成分，其中葡萄糖酸氯已定的殺菌譜較廣，可對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌產生殺滅作用。改良口腔護理中，通過牙刷蘸取氯已定液后對患者口腔進行清潔，再配合沖洗，防止病原菌粘附于患者牙齒表面，避免其大量定植，在有效預防呼吸機相關肺炎的同時，防止口腔異味、牙齦腫脹、黏膜糜爛及口腔潰瘍等并發癥出現，促進患者口咽部衛生情況改善，為口腔功能恢復創造有利條件，有助于提升其口腔功能。

此次將改良口腔護理方法應用于急診科搶救室及ICU機械通氣患者中，結果發現觀察組護理后呼吸機相關肺炎及口腔并發癥的發生率比對照組低(P<0.05)，提示改良口腔護理方法有助于預防呼吸機相關肺炎及口腔并發癥。此外，本次研究還發現，觀察組護理后口腔清潔度比對照組高，而軟垢指數及牙菌斑指數均比對照組低，同時改良Beck口腔評分也比對照組低(P均<0.05)，提示改良口腔護理方法有助于改善機械通氣患者的口咽部衛生情況，并且提升其口腔功能。

綜上所述，急診科搶救室及ICU機械通氣患者采用改良口腔護理方法的效果顯著，有助于預防呼吸機相關肺炎及口腔并發癥，改善患者口咽部衛生情況，并且提升其口腔功能。但此次研究仍有諸多不足，例如納入研究的機械通氣患者數量較少，局限于本院收治的患者，且觀察時間短，可能使研究結果的精準性受影響。對此，后期需展開進一步研究，在增加機械通氣患者數進行大規模、多中心研究的同時，克服多種不利因素，從而客觀評價急診科搶救室及ICU機械通氣患者采用改良口腔護理方法的臨床價值。