維替泊芬光動力療法聯合雷珠單抗玻璃體腔注射治療息肉狀脈絡膜血管病變患者的短期隨訪研究

王一平

(重慶市永川區愛爾眼科醫院眼科，重慶 402100)

息肉狀脈絡膜血管病變(polypoidal choroidalvasculopathy，PCV)是以吲哚青綠血管造影(ICGA)可見息肉狀病灶及周邊分支血管網(BVN)為主要特征的臨床常見眼底疾病，多發于中老年人群，可對患者視力造成嚴重損傷[1-2]。PCV病因病機尚未完全明確，且缺乏特效治療藥物，臨床多采用光動力療法(PDT)、抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物玻璃體腔注射等方式治療。其中雷珠單抗玻璃體腔注射(IVR)屬臨床最常用治療方式之一，可有效減少視網膜下滲液，使患者視力得到一定提升及穩定，但在消除息肉狀病灶、異常BVN方面效果欠佳[3]。以維替泊芬為光敏劑的PDT是既往臨床治療脈絡膜新生血管(CNV)的主要方式，近年來也逐漸應用于PCV的治療。本研究在IVR基礎上聯合應用維替泊芬PDT治療PCV，并從病灶消退、矯正視力、黃斑中心視網膜厚度(CRT)等多方面進行綜合對比，旨在分析聯合治療的臨床價值，為臨床實際應用提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 收治標準

(1)診斷標準：經眼科綜合檢查確診，即眼底熒光血管造影(FFA)、ICGA、相干光斷層掃描(OCT)檢查可見視網膜下橘紅色結節樣病灶、異常分支狀脈絡膜血管網、末梢息肉狀脈絡膜血管擴張灶。

(2)納入標準：均符合上述診斷標準，且為單眼發病；病灶區無視網膜纖維化、瘢痕增生；認知、溝通正常，可有效配合臨床治療相關檢查；均知情本研究并簽署同意書。

(3)排除標準：糖尿病視網膜病變；黃斑變性、病理性近視合并其他眼部病變；嚴重系統性疾病；既往眼底手術、抗VEGF藥物、PDT治療史；對本研究所用檢查及治療方案存在使用禁忌證或不耐受；依從性差，無法有效配合臨床治療與隨訪。

1.2 一般資料

選取2017年1月至2019年9月我院PCV患者78例，按隨機數字表法分觀察組(n=39)、對照組(n=39)。觀察組男22例，女17例；年齡49～74歲，平均(62.08±5.91)歲；病程1～3個月，平均(1.88±0.37)個月；體質量指數(BMI)19.9～26.1kg/m2，平均(22.94±1.47)kg/m2；發病部位：左眼21例，右眼18例。對照組男20例，女19例；年齡49～75歲，平均(62.71±5.97)歲；病程1～3個月，平均(1.78±0.39)個月；BMI 20.1～26.5kg/m2，平均(23.27±1.52)kg/m2；發病部位：左眼19例，右眼20例。兩組性別、年齡、病程、BMI、發病部位等基礎資料有可比性(P>0.05)。

1.3 治療方法

對照組采用IVR治療：每月行IVR治療1次，連續治療3次。具體治療方案如下：每次治療前采用左氧氟沙星滴眼液(江蘇漢晨藥業有限公司，國藥準字H20103148)連續滴眼3d，4次/d，注射前行復方托吡卡胺(參天制藥株式會社，批準文號J20110007)散瞳，取平臥位，以鹽酸丙美卡因(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，批準文號H20090082)表面麻醉后，采用慶大霉素沖洗眼結膜囊，以1mL注射器抽取0.05mL雷珠單抗(瑞士Novartis Pharma Stein AG，批準文號S20110085)，囑患者往下注視，于顳下方8點鐘方向，距角膜緣約4mm處垂直向眼球中心虹膜進針，向玻璃體腔內緩慢推注藥物，注射后采用左氧氟沙星滴眼液連續滴眼3d，4次/d。

觀察組采用維替泊芬(delpharm huningue SAS，批準文號H20100417)PDT聯合IVR治療：首先行PDT治療，在復方托吡卡胺常規散瞳后，靜脈緩慢注射維替泊芬6mg/m2，注射時間為10min，5min后采用半導體激光照射儀(JLP-280型)行二極管激光照射治療，波長為689nm，能量密度為50J/cm2，功率密度為600mW/cm2，時間為83s，照射光斑直徑為覆蓋息肉狀病灶后再擴大1000μm，照射后避光3d。并于照射后3d、1個月、2個月各行1次IVR治療，方法同對照組。

1.4 觀察指標

兩組均于治療前和治療后1d、1周行視力、眼壓、眼底、眼前節狀況復查，并于治療后1個月、3個月、6個月進行隨訪，觀察病情變化。

(1)息肉狀病灶完全消退率：根據治療后6個月ICGA復查結果評估兩組息肉狀病灶完全消退率，ICGA眼底檢查結果顯示原有脈絡膜血管網末梢息肉狀脈絡膜血管擴張灶完全消失且無新病灶產生即為息肉狀病灶完全消退。

(2)兩組治療前、治療后1周、1個月、3個月、6個月矯正視力：以國際標準視力表測定矯正視力，并根據LogMAR(最小分辨角的對數視力)=lg(1/小數視力)轉換為LogMAR表示。

(3)兩組治療前、治療后1周、1個月、3個月、6個月CRT：采用三維光學相干斷層掃描儀(TOPCAN)進行測量。

(4)統計對比兩組并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組息肉狀病灶完全消退率比較

治療后6個月ICGA復查結果顯示，觀察組息肉狀病灶完全消退31例，對照組15例，觀察組息肉狀病灶完全消退率為79.49%(31/39)，高于對照組38.46%(15/39)(P<0.05)。

2.2 兩組LogMAR比較

治療前兩組LogMAR比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1周、1個月、3個月、6個月觀察組LogMAR均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組LogMAR比較

2.3 兩組CRT比較

治療前兩組CRT比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1周、1個月、3個月、6個月觀察組CRT均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CRT比較

2.4 兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

PCV多發于黃斑部、后極部，可導致患者出現繼發性視網膜出血性色素上皮脫離、漿液滲出等病理改變，進而導致視力下降[4]，科學有效的治療方案能消除脈絡膜血管末端息肉狀病灶，加快出血吸收，這也是提升患者視力的關鍵[5]。

既往免疫組織學研究發現[5]，PCV患者脈絡膜新生血管膜組織細胞中VEGF、色素上皮衍生因子(PEDF)表達水平較高，可參與調節中心凹下纖維血管膜形成，進而為抗VEGF藥物的應用奠定了理論基礎。雷珠單抗屬人工合成單克隆抗體片段，具有良好的抗VEGF療效及安全性，是臨床治療眼底病變常用藥物，可與VEGF-A選擇性拮抗，抑制VEGF表達，進而阻斷新生血管生成，促進出血吸收，但無法對息肉狀病灶發揮理想化封閉作用，血管滲漏難以徹底控制[6]。以PDT為主的物理療法也是近年來臨床治療PCV常用方式，可有效減少病灶滲漏，縮小黃斑厚度，但存在一定視網膜下出血、色素上皮撕裂風險。此外，脈絡膜暴露還可導致VEGF大量釋放，在視力提升方面存在一定局限性[7-8]。抗VEGF藥物玻璃體腔注射在促滲出物吸收、提升視力方面具有良好作用，因此，學者推測兩種方式聯合應用可彌補單一治療不足，發揮互補與協同作用。

基礎上述分析，本研究采用維替泊芬光動力療法PDT、IVR聯合方式實施治療，結果顯示，觀察組息肉狀病灶完全消退率、治療后1周、1個月、3個月、6個月LogMAR、CRT均優于對照組(P<0.05)，說明聯合治療方案可有效促進息肉狀病灶消退，提升PCV患者視力，減輕視網膜水腫。維替泊芬在機體各組織中半衰期不同，可選擇性滯留于病變組織中，在特定波長激光照射下可產生一系列活性氧類物質，進而對組織中微血管結構產生破壞作用，使病變細胞發生壞死、凋亡[9]。PDT可通過激光照射使聚集于脈絡膜血管末端的維替泊芬發生光化學效應，從而直接破壞血管結構，促進息肉狀病灶消退，同時配合IVR可快速促進眼底滲出吸收，緩解黃斑水腫狀態，使患者視力得到明顯提升。此外，本研究結果中，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可見PDT、IVR聯合方式可有效保證治療安全性，整體治療效果顯著。聯合治療可有效避免PDT重復應用對局部組織細胞造成損傷，是安全有效的治療方案。

綜上可知，維替泊芬PDT、IVR聯合治療可有效促進息肉狀病灶消退，同時改善PCV患者視力水平，減輕視網膜水腫，臨床治療效果及安全性均值得肯定。