中老年人門診和住院服務利用影響因素的比較研究

曾志超，鄧清文，盧俊紅，鄭宇航，劉文彬

福建醫科大學公共衛生學院，福建 福州 350122

我國人口老齡化發展態勢迅猛［1］，截至2018年底，中國60 歲及以上人口達到2.49 億，占總人口的17.9%，其中65 歲及以上人口1.66 億，占總人口的11.9%［2］。預計到2050年我國老年人口將超過4 億人，老齡化水平達到30%以上［3］。隨著老齡化形勢日趨嚴峻，人群慢性病患病率將顯著增長，并給衛生體系帶來沉重的壓力［4-5］。在此背景下，探討中老年人衛生服務利用的影響因素十分必要。目前許多學者對中老年人衛生服務利用情況及影響因素開展了研究，但大多只單獨針對門診服務或住院服務利用，或將二者統稱為“衛生服務”一起探討，忽視了這兩類服務具有不同特點而帶來的影響因素差異，尤其缺乏對同一人群的門診服務、住院服務利用的影響因素比較研究。因此，本研究擬基于2015年中國健康與養老追蹤調查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS）數據，探討中老年人門診和住院服務利用情況及影響因素，為促進中老年人衛生服務利用、提高人群健康水平提供針對性策略建議。

一、資料和方法

（一）數據來源

數據來源于北京大學組織的中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）2015年數據。該調查采用多階段分層抽樣方法，對中國（不包括港澳臺地區）的中老年人進行家戶調查。從全國28 個省市抽取150個縣區，每縣區抽取3 個行政村或社區，再根據CHARLS-GIS 軟件隨機抽樣結果確定家戶抽樣比例。通過全球定位系統（global position system，GPS）比對、數據篩選、錄音核查、電話核查以及對重要數據的實時編碼等多種措施，對訪問的規范性和數據的準確性進行嚴格質量控制。第一次基線調查于2011年開展，之后每隔兩年進行一次追蹤調查，至2015年全國追訪時，其樣本已覆蓋總計1.24萬戶家庭中的2.3 萬名受訪者。本研究選取2015年CHARLS 數據中45 歲及以上中老年人作為研究對象，對缺失數據進行刪除處理，最終共納入12 974名研究對象。

（二）變量選取及說明

本文選取研究對象的個人及家庭基本信息，包括性別、年齡、慢性病患病情況、居住地、受教育程度、醫療保險類型、經濟水平、婚姻狀態、自評健康狀況和過去兩年是否體檢等。其中，用家庭人均支出衡量經濟水平，按四分位點分為Q1（0～5 007元）、Q2（5 008～9 485 元）、Q3（9 486～17 258 元）、Q4（17 259～79 774元）4類；年齡分為45～59歲、60～79歲、80歲及以上3類；婚姻狀態分為已婚（已婚與配偶一同居住、已婚但因為工作等原因暫時沒有跟配偶在一起居住）、其他（分居、離異、喪偶、從未結婚、同居）兩類；自評健康狀況分為好（很好、好）、一般、差（不好、很不好）3類。

為了解相應人群門診、住院服務利用情況，本研究將“過去一個月內，去醫療機構看過門診或者接受過上門醫療服務（不包括去醫院做體檢）”視為存在門診服務利用；將“過去一年內，住過院”視為存在住院服務利用。同時，將過去一個月內生過病、但不存在門診服務利用者，視為存在“應就診而未就診”；將“過去一年，有醫生說應該住院而沒有住院”的，視為存在“應住院而未住院”。

（三）統計學方法

采用描述性分析對調查人群的基本情況進行描述；單因素分析采用χ2檢驗比較不同人口學特征中老年人群體的門診和住院衛生服務利用情況。多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，以性別、年齡、慢性病患病情況、居住地、受教育程度、醫療保險類型、經濟水平、婚姻狀態、自評健康狀況和過去兩年是否體檢為自變量，分別以4 周內是否就診和一年內是否住院為因變量，納入模型進行分析，比較中老年人門診和住院服務利用的影響因素。采用Stata13.0 進行統計計算，P＜0.05 為差異有統計學意義。

二、結 果

（一）研究對象基本情況

在12 974 名研究對象中，男6 201 人（47.8%）；最小年齡45 歲，最大年齡101 歲，平均年齡（61.38±9.23）歲；9 000 人（69.4%）患有慢性病；受教育程度主要是小學畢業及以下，小學未畢業5 834 人（45.0%），小學畢業2 941 人（22.7%）；11 220 人（86.5%）擁有基本醫療保險，還有1 483 人（11.4%）未被任何醫療保險覆蓋；自評健康狀況為好、一般和差分別為2 883 人（22.2%）、6 616 人（51.0%）和3 475 人（26.8%）；5 494 人（42.3%）在過去兩年內進行過體檢（表1）。

表1 研究對象基本情況

（二）中老年人衛生服務利用情況

在12 974名研究對象中，4周患病人數3 823人，患病率29.5%；4 周就診人數2 622 人，4 周就診率20.2%；未就診1 201人，應就診而未就診比例31.4%［1 201/（1 201+2 622）］，未就診主要原因是疾病不嚴重（648人，53.9%）和沒有錢看病（193人，16.1%）。近一年住院人數1 810 人，年住院率14.0%；733 人存在近一年醫生認為應該住院而沒有住院的情況，應住院而未住院比例28.8%［733/（733+1 810）］，未住院的主要原因是沒有錢（419人，57.2%）和不愿意住院（163 人，22.2%）（表2）。

表2 中老年人衛生服務利用情況

（三）中老年人門診和住院服務利用的影響因素分析及比較

單因素分析結果如表3所示，不同慢性病患病情況、經濟水平、自評健康狀況和過去兩年是否體檢的中老年人，其門診和住院服務利用情況差異均有統計學意義（P＜0.05）。另外，不同性別、醫療保險類型的中老年人，其門診服務利用情況差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡、受教育程度、婚姻狀態的中老年人，其住院服務利用差異有統計學意義（P＜0.05）。但是，不同居住地的中老年人，其門診和住院服務利用情況差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 不同特征中老年人的衛生服務利用情況

二元Logistic回歸分析結果顯示，不同慢性病患病情況、醫療保險類型、經濟水平、自評健康狀況和過去兩年是否體檢是門診和住院服務利用的共同影響因素。性別對門診服務利用的影響具有顯著性，而其對住院服務利用的影響不顯著；年齡對住院服務利用的影響具有顯著性，但對門診服務利用的影響不顯著（表4）。

表4 中老年人衛生服務利用的影響因素分析及比較

三、討 論

鑒于前期研究相對缺乏對門診、住院服務利用影響因素的比較分析，本研究基于2015年CHARIS數據，探討我國中老年人衛生服務利用情況，比較門診和住院服務利用影響因素的差異，以期促進中老年人衛生服務利用、提升其整體健康水平。

本研究納入的中老年調查對象的慢性病患病率為69.4%，遠高于全國平均水平33.1%［6］，且77.8%的中老年人自評健康狀況為一般和差，提示與其他人群相比，中老年人有較高的衛生服務需求［7］。然而，該人群中患者應就診而未就診比例和應住院而未住院比例分別為31.4%和28.8%，提示中老年人的衛生服務需求遠未得到充分滿足。

對門診、住院服務利用影響因素的分析結果顯示，健康狀況、經濟水平、醫療保險類型和健康意識是中老年人門診和住院服務利用的共同影響因素。未患有慢病性者的中老年人，其門診和住院服務利用情況是患有慢性病者的0.608 倍和0.783 倍；自評健康為一般和差與自評健康為好的中老年人相比，門診和住院服務利用情況分別是后者的1.985倍、3.854 倍和2.129 倍、6.354 倍，這些結果與李安琪等［8-9］研究結果一致，當健康狀況變差時，將不得不尋求更多衛生服務，導致衛生服務利用的增加。本研究發現，“沒有錢”是門診和住院服務應利用而未利用的主要原因，且衛生服務利用率隨著經濟水平的提高而提高，提示經濟因素是影響衛生服務利用的重要因素［10］。在不同醫療保險類型的中老年人中，沒有醫療保險者，其門診和住院服務利用是擁有基本醫療保險者的0.777 倍和0.833 倍。這也驗證了王啟晨等［11-12］的研究結果，即醫療保險也是影響我國居民衛生服務利用的因素之一，基本醫療保險通過基金統籌，降低自付比例，緩解家庭的絕對醫療負擔，故能有效釋放衛生服務需求［13-14］。過去兩年沒有體檢的中老年人，其門診和住院服務利用是有體檢者的0.765倍和0.541倍，說明較好的健康意識是衛生服務利用的促進因素，中老年人定期體檢符合“三級預防”中的“早發現、早診斷、早治療”原則，有利于中老年人及時發現身體問題，避免病情的延誤。

此外，性別、年齡是門診、住院服務利用相異的影響因素，具體表現為，女性中老年人對門診服務的利用顯著多于男性，但對住院服務利用的差異則無顯著性；隨著年齡上升，住院服務利用增多，但門診服務利用變化不顯著。女性中老年人的門診服務利用是男性的1.143 倍，但性別對住院服務的影響不顯著，這與以往的研究結果類似［15-17］。其原因一方面可能是傳統觀念和價值觀的影響，男性對輕微的健康問題多選擇“硬扛”；另一方面，在中國傳統家庭中，女性承擔了大部分家務、加上生理特點［18-19］，其身體健康狀況較差，對健康問題也更敏感關注，因此女性有更多的門診服務利用。而當健康問題更為復雜和嚴重、甚至需要住院進一步治療時，不僅女性中老年人群體對病情會非常重視，男性也會普遍接受住院治療，因此住院服務利用不受性別的影響。同時，隨著年齡增長，45～59 歲中年人、60～79歲和80歲及以上的老年人，其門診服務利用增長并不顯著，其原因可能是許多中老年人對常見多發但并不嚴重的健康問題已“久病成醫”，更傾向于自我調理或自我藥療，而非尋求門診服務［20］。然而，與年齡增長對門診服務利用無顯著影響相反，60～79歲和80歲及以上的老年人，其住院服務利用率是45～59 歲中年人的1.453 倍和2.211 倍，其原因在于中老年人自身抵抗力下降、疾病多發和較長的慢性病患病史，一些嚴重、復雜的健康問題隨著年齡增長開始逐步出現，而這類健康問題并非通過簡單自我調理、自我藥療或一般性門診服務可以解決，住院服務此時具有不可替代性，因此高齡老年人將產生更多的住院服務需求和利用［21-22］。

綜上，中老年人衛生服務需求大，但服務應利用而未利用的問題十分突出。建議政府、社會和個人共同發力，形成有效的慢性病防治體系；適當提高養老金標準，促進居民可支配收入增長。關注中老年人中的貧困人群，加強對貧困中老年人的扶持力度和保障程度；在擴大基本醫療保險覆蓋基礎上，擴大醫保報銷范圍，提高報銷比例［23］，逐步減輕疾病經濟負擔，盡可能滿足中老年人合理的衛生服務需求。對于經濟困難的中老年人，應建立專項財政資金，由政府出資，通過全額補助或適當補助，將其納入基本醫療保險覆蓋范圍；完善分級診療制度，以強基層為重點，促進衛生資源下沉，提升基層醫療服務水平，提高衛生服務可及性，鼓勵居民到基層醫療機構就診；此外，還應加大中老年人健康促進與健康教育方面的投入［24］，提倡中老年人定期進行身體檢查。根據中老年人健康需求，針對性開展健康宣教活動，以進一步增強中老年人健康意識，促進衛生服務的有效利用［25］。