圣散子方對晚期肺腺癌患者外周血循環腫瘤細胞、腫瘤干細胞的影響及與臨床療效的關系研究※

吳建軍 冷 寧 江 蕾 宋振玉 聶 文 彭傳真

(山東省青島市膠州中心醫院高壓氧科，山東 青島 266300)

肺癌為臨床常見惡性腫瘤之一，死亡率較高。在發達國家中，肺癌發病率僅次于前列腺癌，位居各類惡性腫瘤第2位，死亡率居所有惡性腫瘤首位，發展中國家肺癌的發病率與死亡率均位于所有惡性腫瘤的第1位，其中肺腺癌是非小細胞肺癌最為常見的類型[1]。肺癌屬中醫學“肺積”“息積”“息賁”“肺疽”“肺壅”“癖結”等范疇。中醫學認為，肺部疾患由肺氣耗損而成，或因七情所傷，升降失調；或勞累過度，肺陰虧損，外邪侵入，留滯不去，氣機不暢，致血行瘀滯，結而成塊[2-3]。臨床上缺乏對肺癌復發、轉移的早期有效預測與治療效果評價指標。目前已證實，循環腫瘤細胞(CTC)可能是腫瘤轉移的起源，在腫瘤轉移的各個環節中具有關鍵性作用[4]，腫瘤干細胞(CSC)為腫瘤組織中少量具有自我復制功能的腫瘤細胞，在腫瘤發生、發展、轉移、復發過程中均具有主導性作用[5]。2015-01—2017-02，我們采用圣散子方輔助化療治療晚期肺腺癌患者60例，分析CTC、CSC與臨床療效的關系，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為山東省青島市膠州中心醫院腫瘤科晚期肺腺癌住院患者，男28例，女32例；年齡25～79歲，平均(64.75±11.43)歲；病程1～12個月，平均(4.03±0.40)個月；吸煙史：有22例，無38例；腫物原發部位：左肺26例，右肺34例；TNM分期[6]：Ⅲb期12例，Ⅳ期48例。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國常見惡性腫瘤診治規范》[6]，經病理學檢查證實為肺腺癌，影像學檢查證實存在遠處轉移。臨床分期為Ⅲb或Ⅳ期。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]辨證為氣陰兩虛證，臨床表現為口燥咽干，咳嗽痰少，痰稀而黏，或痰中帶血，氣短喘促，咳聲低弱，神疲乏力，面色白，惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質紅或淡紅，苔薄，脈細弱。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；不能進行手術切除；Karnofsky評分≥60分；本研究經山東省青島市膠州中心醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 患者合并嚴重心、肝、腎等功能異常；病理學檢查診斷為非腺癌；病危或臨終患者；腦轉移；合并嚴重感染；妊娠期或哺乳期女性；合并中重度貧血；對多種藥物過敏者。

1.3 治療方法 予常規化療聯合圣散子方口服治療。化療方案：注射用培美曲塞二鈉(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20143380)500 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，第1 d；順鉑注射液(江蘇豪森藥業集團有限公司，國藥準字H20040813)25 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液500 mL，每日1次靜脈滴注，第1～3 d。21 d為1個化療周期，共化療6個周期。治療過程中補充葉酸及多種維生素，予5-羥色胺受體拮抗劑預防嘔吐，若出現骨髓抑制，給予重組人粒細胞刺激因子注射液(深圳新鵬生物工程有限公司，國藥準字S20020076)治療。化療同時予中藥圣散子方口服，藥物組成：蒼術、藿香、澤瀉、茯苓、白術、清半夏、細辛、吳茱萸、羌活、黃芪、藁本、柴胡、白芍、炙甘草、浙貝母、川貝母、杏仁、全蝎、厚樸、豬苓、獨活、草豆蔻、石菖蒲、麻黃、附子、高良姜、西洋參、防風、川芎、枳殼、赤芍、白芷、蜂房、冬蟲夏草，各等份，一次取12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后口服，每周期化療開始后連續給藥14 d。

1.4 觀察指標 患者均于治療前后清晨空腹取肘靜脈血，通過微流控芯片單細胞分選系統進行相關數據采集，儀器及相應配套試劑由杭州華得森生物技術有限公司提供，檢測外周血CTC數目，CD44數目代表CSC檢測結果。

1.5 療效標準 參照世界衛生組織(WHO)實體瘤治療療效評價標準[8]。完全緩解(CR)：腫瘤消失，持續時間>4周；部分緩解(PR)：病灶最大直徑和其最大垂直徑之間的乘積縮小超過50%，且持續時間>4周，無新的病灶出現；疾病穩定(SD)：病灶最大直徑和其最大垂直徑之間的乘積縮小25%～50%，無新的病灶出現；疾病進展(PD)：病灶最大直徑及其最大垂直徑之間的乘積增大超過25%，或有新病灶出現。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行統計學分析，計數資料通過例數或百分比表示，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率比較采用Log-rank法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CTC、CSC表達與臨床病理特征的關系分析 見表1。

表1 CTC、CSC表達與臨床病理特征的關系分析 例

由表1可見，不同性別、年齡、吸煙史、病理分化程度CTC、CD44陽性表達比較差異均無統計學意義(P>0.05)。TNM分期為Ⅳ期患者CTC、CD44陽性表達高于Ⅲb期(P<0.05)，表皮生長因子受體(EGFR)突變患者CTC、CD44陽性表達高于Ⅲb期與EGFR未突變患者(P<0.05)。

2.2 治療后CTC、CSC表達與臨床療效的關系分析 見表2。

表2 治療后CTC、CSC表達與臨床療效的關系分析 例

由表2可見，CTC、CD44陰性患者臨床治療有效率分別為90.48%(19/21)、75.86%(22/29)，高于陽性患者組[分別為33.33%(13/39)、32.26%(10/31)](P<0.05)；治療后CTC、CD44陽性數目減少患者臨床治療有效率分別為45.83%(11/24)、47.37%(9/19)，高于CTC、CD44陽性數目不變或增加患者[分別為13.33%(2/15)、8.33%(1/12)](P<0.05)。

2.3 CTC、CD44表達與生存時間的關系分析 后續隨訪截止至2020-02，以死亡為觀察終點，CTC陽性患者中位總生存時間為14.10個月，中位無進展生存時間為9.1個月；陰性患者中位總生存時間為16.30個月，中位無進展生存時間為14.3個月。CTC陽性患者中位總生存時間與中位無進展生存時間短于陰性患者(P<0.05)。CD44陽性患者中位總生存時間為12.7個月，中位無進展生存時間為8.5個月；陰性患者中位總生存時間為19.4個月，中位無進展生存時間為17.5個月。CD44陽性患者中位總生存時間與中位無進展生存時間短于陰性患者(P<0.05)。見圖1、2。

圖1 CTC表達與2年生存時間的關系 圖2 CD44表達與2年生存時間的關系分析

3 討論

現代醫學認為，腫瘤是機體在各種致瘤因子綜合作用下，局部組織細胞基因表達調控出現異常，失去了對正常細胞生長的調控功能，變異細胞異常增生形成腫物，其中肺癌是目前世界上發病率和病死率均居首位的癌癥。化療治療可有效延長肺癌患者中位生存時間，但存在較為嚴重的副作用。

中醫學認為，肺癌的發生與六淫邪毒及飲食失調、七情怫郁、久病傷正等因素密切相關。脾虛則水濕不化，內生痰飲；氣虛則血行不暢，氣虛血瘀，正氣內虛，邪毒內結形成痞積。治療主張辨證施治與辨病治療相結合，清熱化痰，活血化瘀，兼顧扶正。近年來研究發現，中醫藥輔助西醫治療肺癌可有效提高臨床療效[9]。圣散子方出自《蘇沈良方》[10]，方中蒼術、豬苓、獨活、草豆蔻、石菖蒲、厚樸、澤瀉、藿香、茯苓、白術健脾利濕，化痰祛瘀；麻黃、附子、高良姜、細辛、吳茱萸、羌活散寒通脈，溫里助陽；西洋參、防風、川芎、枳殼、赤芍、白芍、白芷、黃芪、藁本、柴胡、炙甘草益氣理氣，活血化瘀；半夏、川貝母、浙貝母、冬蟲夏草、杏仁止咳祛痰，平喘散結；蜂房、全蝎活血通絡，攻毒抗癌。諸藥合用，共奏健脾除濕、溫陽散寒、活血化瘀、化痰止咳、攻毒抗癌之功效[11]。

腫瘤相關死亡事件約有90%是因為腫瘤轉移所導致的，大部分腫瘤細胞處于不增殖或有限增殖的狀態，但CSC具備更強的轉移和侵襲能力。CTC是原發或轉移灶脫落進入患者外周血中的腫瘤細胞，這些腫瘤細胞經歷了上皮間質的轉化，具更強的流動和侵襲性，易黏附于血管壁并穿透血管壁，產生遠處轉移[12]。CD44作為細胞黏附分子，正常功能為介導淋巴細胞歸巢、淋巴細胞向炎癥部位和相關淋巴組織歸位等，在腫瘤侵襲和轉移機制中具有重要作用。本研究中CTC、CD44的陽性率與治療前患者的TNM分期、EGFR突變相關，但與病理分化程度無關，Kawazoe A等[13]研究結果支持本結論。

本研究結果顯示，CTC、CD44數目改變與療效有一定的關系，CTC、CD44陰性或數目減少的患者臨床治療有效率較高，即療效評價為PR的患者CTC數目多表現為減少或陰性，而PD、SD患者CTC、CD44數目則多表現為不變或較前增加，因此通過觀察CTC、CD44數目變化可在一定程度上反映晚期肺癌患者的療效。呂勉等[14]也發現化療后療效評價與CTC計數存在相關性，本研究結果與其一致。但本研究發現，1例外周血CTC數目較化療前增加的患者表現為治療有效，4例表現為病情穩定；2例外周血CD44數目較化療前增加的患者表現為病情穩定，原因可能在于治療后肺內病灶縮小或不變的患者，其腫瘤組織本身亦具侵襲性，具備破壞微細血管的能力，使病灶中腫瘤細胞經微血管脫落進入血液循環中，形成微轉移[15-16]。因此在臨床上對于有效或病情穩定的患者亦應定期監測其病情變化。本研究中CTC、CD44陽性患者中位總生存時間和中位無進展生存時間均短于陰性患者(P<0.05)，這可能是因為CTC、CD44陰性患者相對于陽性患者具有更好的療效及疾病控制率，延長了患者生存時間，進一步說明CTC、CD44表達水平的變化可以作為晚期肺癌患者圣散子方輔助化療治療預后的預測指標。

綜上所述，CTC、CSC變化可反映圣散子方治療晚期肺腺癌患者臨床療效，陰性表達患者臨床治療效果較好，治療后患者生存時間更長。