不同隧道開口法經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的效果評價

李榮，黃留業

（青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院消化內科，山東煙臺264000）

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是一種由食管胃交界部（esophagogastric junction，EGJ）神經肌肉功能異常所致的動力性疾病[1]。其特點是食管下段括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）不隨吞咽食物而松弛和食管部蠕動缺失，導致食物通過受阻。臨床表現為吞咽困難、未消化食物反流、呼吸系統癥狀（夜間咳嗽、反復誤吸和肺炎）、燒心和胸痛等[2]。尚無方法根治AC，目前以降低LES 壓力、改善食道流出梗阻感和緩解患者臨床癥狀為主，主要方法包括藥物治療、內鏡治療和外科手術[3]。經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）是一種通過內鏡下隧道技術進行黏膜下肌切開的新型微創技術，于2010年由日本學者INOUE 等首次報道，并驗證了其在臨床中的短期安全性和有效性[4]。國內外的臨床資料[5-9]表明，POEM 治療AC 效果可觀，約80.0%～100.0%的患者臨床癥狀可得到緩解，表明POEM是一種可行、有效且具有較高安全性的治療手段。經過10年的發展，POEM 已成為AC 的首選治療方法[10]。隨著POEM 在臨床中的廣泛開展，POEM 的切口方式趨于多樣化，但具體手術方式的臨床療效尚不十分明確。本研究回顧性分析經POEM 治療的AC 患者的臨床資料，旨在評價不同開口方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2019年12月在青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院診斷為AC并行POEM治療的55例患者作為研究對象，按照不同開口方法進行分組，分為縱開口法組（n=29）和倒“T” 形開口法組（n=26）?？v開口法組中，男16 例，女13 例，年齡（48.90±14.51）歲，病程48（12，120）個月，2 例術前接受過電子內鏡下球囊擴張術治療；倒“T”形開口法組中，男7例，女19例，年齡（49.19±11.94）歲，病程30（12，87）個月，4例術前接受過電子內鏡下球囊擴張術治療。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①具有典型臨床表現，術前完善食管測壓/高分辨率食管測壓（high resolution manometry，HRM）、胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查確診為AC[11]，賁門失弛緩癥臨床癥狀評分（Eckardt 評分）[12]＞3分者（表2）；②無嚴重心、肺疾病，凝血功能可，能耐受手術者；③告知獲益和風險，自愿于本院接受POEM治療，并簽署相關知情同意書。排除標準：①食管黏膜下層嚴重纖維化、食管下段賁門部炎癥嚴重、巨大潰瘍、食管靜脈曲張、胃食管腫瘤或腫瘤術后的患者；②患有嚴重心、腦血管及肺部疾病，或凝血功能異常，不能耐受手術者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備抗凝和抗血小板藥物至少停用7 d；禁食48 h，禁水6 h；手術當天靜推質子泵抑制劑；術前30 min預防性使用抗菌藥物（第二、三代頭孢菌素）；麻醉前，胃鏡下用生理鹽水沖洗并清理食管腔，保證食管及胃腔內無食物殘留；無禁忌證者可予以靜脈或肌肉注射解痙藥。

1.2.2 手術器械Olympus 公司CLV-260 主機；胃鏡：Olympus 公司，型號：GIF-Q260J/GIF-HQ290/GIF-H260；附件：包括Dual 刀、三角刀、電凝鉗、透明帽、內鏡下注射針和止血夾等。

表2 賁門失弛緩癥臨床癥狀評分（Eckardt評分）Table 2 Clinical symptom scoring system for achalasia of cardia(Eckardt score)

1.2.3 操作流程以本院POEM治療經驗和相關專家共識[13]為基礎，調整后制定手術步驟：①手術準備：氣管插管，全身麻醉，患者取仰臥右肩抬高位，行心電血氧監護；②黏膜切開：通常在EGJ 以上的8.0～10.0 cm 處的食管后壁黏膜下注射水墊將黏膜抬舉，用Dual 刀將黏膜沿食管長軸方向縱向切開1.8～2.0 cm，或先橫切0.5～0.8 cm，再在橫開口肛側緣縱切1.0 cm[14]，使隧道開口像一個倒寫的字母“T”；③建立隧道：于內鏡前端套透明帽，經隧道開口將內鏡置入至食管黏膜下層，使用三角刀從口側至肛側自上而下分離黏膜層與固有肌層，建立黏膜下隧道直至賁門下2.0～3.0 cm，過程中對出血點進行電凝止血等處理；④環形肌切開：于EGJ上方6.0 cm處縱行切開食管環形肌直至EGJ 下方2.0 cm 處，對創面進行止血，用生理鹽水沖洗隧道，并將食管腔內及隧道內的液體吸凈，再退鏡至食管腔，觀察黏膜層是否完整及內鏡是否可順利通過賁門；⑤封閉隧道：使用多枚鈦夾從肛側至口側由遠而近逐步夾閉隧道口后退鏡[15]。見附圖。

附圖 POEM手術操作流程Attached fig.POEM operation procedure

1.2.4 術后處理持續心電監護24 h，行床頭胸、腹部平片檢查，術后3、24和72 h復查血常規和C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）。禁飲食72 h 后行泛影葡胺食管造影，無造影劑外溢征象后給予過渡飲食（清淡流質飲食3 d，流質飲食1周，半流質飲食2周，非刺激性飲食1 個月），根據患者情況進行營養支持。術后常規用抗菌藥物3 d（第二、三代頭孢菌素），根據血常規和CRP 結果酌情延長或更換藥物。靜推質子泵抑制劑3 d，第4 天改為口服，并加用胃動力藥。

1.3 出院與隨訪

無并發癥的患者術后住院1周可出院，有并發癥的患者適當延長出院時間。出院后第3 個月復查胃鏡、食管鋇餐和HRM，并監測24 h pH 值，采用Eckardt評分評估患者癥狀。

1.4 觀察指標

①Eckardt評分：包括術前和術后1周；②手術相關指標：手術時間、手術切口和手術并發癥（POEM術中術后短期并發癥包括：出血、發熱、皮下積氣、氣腹、胸腔積液、縱隔炎、穿孔和消化道瘺等；POEM遠期并發癥主要為胃食管反流?。?/p>

1.5 療效評估

①臨床癥狀是否緩解；②Eckardt 評分：術后Eckardt 評分≤3 分考慮癥狀緩解或治療成功；術后6個月內Eckardt評分≥4分考慮治療失??；術后6個月以上Eckardt 評分≥4 分，同時經HRM、胃鏡和上消化道鋇餐造影等檢查明確提示復發[16]；③術中和術后并發癥的發生率。

1.6 統計學方法

選用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（四方位數）[M（Q25，Q75）]表示，行Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例或百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

55 例患者全部成功實施POEM，癥狀緩解率為98.2%（54/55）。術后平均隨訪（10.67±2.80）d，Eckardt 評分由術前的4（4，5）分降至術后的2（2，2）分，較術前明顯改善（P＜0.05）。17 例（30.9%）患者發生了手術并發癥?？v開口法組13例（44.8%）。其中，氣體相關并發癥10 例（34.5%），發熱（體溫＞38.0℃）2 例，劇烈胸腹部疼痛2 例，術中胃底黏膜裂傷出血和消化道穿孔1 例。倒“T”形開口法組4 例（15.4%），其中，氣體相關并發癥2 例（7.7%），發熱（體溫＞38.0℃）1例，術后出血1例。有患者存在1種以上并發癥，以上并發癥經術中及時處理和后續內科保守治療后均好轉?？v開口法組的氣體相關并發癥及總體并發癥發生率與倒“T”形開口法組比較（34.5%和7.7%、44.8%和15.4%），差異均有統計學意義（P＜0.05）?？v切口組有1 例出現術后復發。見表3。

表3 兩組患者臨床資料比較Table 3 Comparison of the clinical data between the two groups

3 討論

AC 的病因仍未十分明確。有研究[17]認為，其發生可能與免疫、遺傳、感染和某些炎癥因子有關。AC 的治療仍停留在改善患者臨床癥狀層面，以往以藥物、內鏡治療（肉毒素注射、球囊擴張和支架植入）和外科Heller手術為主，藥物和內鏡治療遠期療效差，且易復發，Heller 術療效確切，但手術創傷大，且恢復慢，術后易發生胃食管反流[2]。POEM 是經人體自然腔道將賁門周圍食管肌層切開，以解除LES高壓所導致的梗阻，不僅解決了傳統內鏡治療后易復發的缺點，而且避免了外科手術所帶來的開放性損傷，還可縮短術后恢復時間。此外，POEM還保留了食管黏膜的完整性，具有創傷小、恢復快、療效確切、適用范圍廣和年齡限制小等優勢[18]。

3.1 倒“T”形開口較縱開口的優勢

縱開口進鏡方向平行于切口，隧道開口緊密包繞內鏡，隧道內氣體壓力相對較高，易通過肌間隙外

溢，從而增加氣體相關并發癥的發生概率。因為倒“T”形開口是橫向開口，使其呈輕度外展的構造，開口與鏡身之間留有空間，利于氣體和液體排出，從而降低隧道內的壓力，在一定程度上降低了縱隔積氣和氣腹等的發生概率。縱開口切口長且張力大，封閉時所需鈦夾相對較多；而倒“T”形開口不僅橫向跨度較小，縱行長度也較縱開口小，易于封閉和避免術后感染。

3.2 POEM術后并發癥

3.2.1 POEM 術后常出現并發癥WERNER 等[19]研究顯示，POEM 術后氣體相關并發癥發生率67.2%，黏膜損傷的發生率10.0%，嚴重出血發生率9.5%，發熱發生率3.3%，介入后疼痛發生率79.7%。

3.2.2 氣體相關并發癥為保證足夠手術視野，建立隧道過程中需全程持續注入CO2氣體，會導致較高的氣體相關并發癥發生率。本研究中，氣體并發癥（如皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸和氣腹等）為：術前影像學檢查未見異常胸腹和皮下等游離氣體，術后復查顯示胸腹和皮下等非單一部位少量游離氣體，或患者出現手術導致的氣體相關不適。本研究中，氣體相關并發癥總發生率為21.8%，其中縱開口法組34.5%，倒“T”形開口法組7.7%，兩組比較，差異有統計學意義，也證明了倒“T”形開口法的優越性。大多氣體相關并發癥較輕且無明顯臨床癥狀，因CO2可自行吸收，無需特殊處理，積氣量較大時需及時行穿刺引流。

3.2.3 黏膜損傷本研究中，縱開口法組有1例出現術中胃底黏膜裂傷，及時行鈦夾止血，術后仍陣發腹痛，行腹部CT 示腹腔大量游離氣體，提示消化道穿孔，給予禁飲食和抗生素抗感染等保守治療后好轉。另有研究報道[20]，纖維蛋白膠封閉創口具有良好療效。

3.2.4 出血確定出血點后可采用內鏡下電凝止血或止血夾夾閉等。本研究中，倒“T”形開口法組有1例發生術后出血，表現為術后2 d 咽痛和咳暗紅色血痰，給予禁飲食和抗生素抗感染等保守治療后好轉。因此，對于有凝血功能異常及行抗血小板或抗凝治療的患者，要嚴格評估手術風險，當患者術后出現嘔血、黑便、心動過速和（或）低血壓等表現時，應注意是否為消化道出血，根據患者生命體征及臨床癥狀及時行急診內鏡下探查止血或壓迫止血，對于內科保守治療無效的患者，需盡早考慮外科介入治療。

3.2.5 感染主要表現為發熱（體溫＞38.0℃）。本研究中，發熱發生率為5.5%（3/55），其中縱開口法組2 例，倒“T”形開口法組1 例，均經抗感染治療后好轉。因消化道有大量的定植菌，易引起機會性感染，所以術前預防性使用抗生素、注意食管及胃腔清潔和術后抗感染治療尤為重要，可避免菌血癥及毒血癥。

3.3 治療有效率

本研究中，55 例AC 患者經POEM 治療后癥狀緩解率為98.2%（54/55），與文獻[5-9]報道一致。其中17例（30.9%）患者出現手術并發癥，經保守治療后均好轉。據國外文獻[21]報道，POEM 術后AC 復發率約為20.0%。本研究有1 例患者出現術后復發，但因本研究隨訪時間較短，無法評價不同開口類型與POEM術后長期預后的關系，仍需大樣本前瞻性臨床試驗來分析，并進行長期隨訪研究來佐證。

綜上所述，倒“T”形開口法POEM 不僅可以有效緩解患者臨床癥狀，還能降低術中和術后短期并發癥發生率。