基于“三線五面”膜解剖的腹腔鏡根治性膀胱切除術治療男性膀胱癌的療效觀察（附34例報告）*

葉超，吳志堅，陳曉峰，孫建明，張凱，鄒義華

（1.南華大學附屬郴州醫院泌尿外科，湖南郴州423000；2.郴州市第一人民醫院泌尿外科，湖南郴州423000）

目前，我國人口已經逐漸趨向老齡化，而隨著醫學影像技術的發展，我國膀胱癌的發病率呈現逐年上升趨勢，男性發病率約為女性的3.3 倍，城市人口發病率約為農村的2.4 倍[1]。膀胱癌已成為我國泌尿外科臨床上常見的惡性腫瘤之一，其中肌層浸潤性膀胱癌約占初發膀胱腫瘤的30%。根治性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術能提高患者生存率，避免局部復發和遠處轉移[2-3]，已成為肌層浸潤性膀胱癌（T2-4aN0-xM0）、治療失敗的非肌層浸潤性膀胱癌以及膀胱非尿路上皮癌的標準治療方法[4]。根治性膀胱切除術的手術方式有開放手術和腹腔鏡手術，兩者在總體并發癥發生率、術后切緣陽性率以及淋巴結清掃效果方面差異不大[5]。然而，開放手術出血量較多、術后恢復較慢，腹腔鏡手術則在微創與快速康復方面優勢明顯[6]。自2018年以來，筆者通過技術創新與改良，按照“三線五面”的技術路線，運用膜解剖技術精準分離，將腹腔鏡根治性膀胱切除術的手術步驟標準化、程序化，取得了滿意的治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月－2020年4月于郴州市第一人民醫院泌尿外科行腹腔鏡根治性膀胱切除術的男性患者34 例，年齡54～83 歲，平均（66.6±7.9）歲；多發腫瘤12 例，單發腫瘤22 例，其中位于三角區3 例，左側壁6例，右側壁7例，底部4例，頂部2例；腫瘤直徑1.5～7.5 cm，平均（3.6±1.6）cm；12 例曾行經尿道膀胱腫瘤切除術，4例曾接受三次以上經尿道膀胱腫瘤切除術；伴隨疾病：高血壓3例，糖尿病1例，腎功能不全3 例，中度貧血4 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行冠脈支架置入術1 例；術前臨床分期：cT2N0M020例，cT3N0M010例，cT4aN0M04例。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準經影像學檢查[膀胱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CT 尿路成像（computed tomography urography，CTU）]、尿道膀胱鏡檢查及組織學檢查確診為膀胱尿路上皮癌（T2-4aN0-xM0）、高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3、卡介苗治療無效的原位癌；反復復發的非肌層浸潤性膀胱癌；經尿道膀胱腫瘤切除術和膀胱灌注治療無法控制的廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌。

1.2.2 排除標準嚴重心肺功能障礙、無法耐受全身麻醉、凝血功能障礙和過度肥胖等。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備術前使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療者停藥7～10 d，換用低分子肝素皮下注射橋接治療，并于術前12 h 停用。術前2 或3 d開始腸道準備，從低渣半流質飲食到全流質飲食，術前12 h禁食，開始口服復方聚乙二醇電解質散溶液清除腸道內容物，術前4 h 禁飲。術前30 min 靜脈預防性使用抗菌藥物，手術時間超過3 h者術中追加1次。

1.3.2 腹腔鏡操作通道建立氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，臀部墊高10 cm，頭部降低15°。采用5點穿刺法，在臍上1 cm 處切開皮膚、腹直肌前鞘，置入10 mm套管，用于放置腹腔鏡鏡頭，腹腔鏡監視下于左右腹直肌旁、臍下約3 cm 處置入12 mm 套管，于左右髂前上棘內上方3 cm處置入5 mm套管。

1.3.3 手術步驟建立手術操作通道后，探查腹腔、盆腔有無粘連及轉移灶，切開右側輸尿管表面腹膜及腹膜下脂肪，建立輸尿管鞘平面。循輸尿管鞘向遠端游離至輸尿管與輸精管交匯處，循輸精管后方平面向遠端游離，離斷輸精管壺腹部，建立并適當擴大直腸前平面。依髂外動脈追蹤至髂內動脈起始部，循髂內動脈前方向遠心端游離至臍動脈起始部，建立并擴大臍動脈外側平面（附圖A）；于臍內側韌帶與腹壁融合處切開腹膜、腹膜外脂肪至恥骨弓表面，于內環口處離斷輸精管，建立骨盆側壁平面（附圖B）；將骨盆側壁平面與臍動脈外側平面溝通（附圖C），沿膀胱周圍脂肪與髂外、閉孔淋巴脂肪之間無血管平面向盆底方向分離，于閉孔靜脈內側切開閉孔脂肪至盆壁筋膜，切開盆筋膜折返處，分離前列腺與肛提肌的間隙。以帶線血管夾臨時夾閉并離斷輸尿管，離斷膀胱側韌帶，同法處理左側。沿直腸前平面向遠端分離至前列腺尖部，離斷前列腺側血管蒂。于臍下切斷臍尿管及臍內側韌帶，建立恥骨后平面，切斷恥骨前列腺韌帶及殘余盆筋膜，縫扎并離斷陰莖背深靜脈復合體，以血管夾夾閉尿道并予以離斷，整塊切除膀胱、前列腺、雙側精囊腺及輸精管壺腹部，完成根治性膀胱切除術。接著施行腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術與開放小切口尿流改道術。

附圖 腹腔鏡下解剖結構Attached fig.Anatomical structure under laparoscope

1.4 觀察指標

記錄患者手術時間、術中出血量、輸血情況、周圍臟器損傷情況、術后病理類型及切緣情況、術后疼痛評分、腸道功能恢復時間和術后住院時間。

1.5 隨訪

患者出院后每3個月復查血常規、尿常規、腎功能、胸片及腹部超聲，必要時行胸腹部盆腔CT 掃描等檢查。隨訪方式包括門診復查和電話隨訪等。

2 結果

34 例患者均順利完成手術，腹腔鏡根治性膀胱切除手術時間（包括盆腔淋巴結清掃時間，不包括尿流改道手術時間）160～240 min，平均（185.6±20.3）min；術中出血量200～500 mL，無輸血病例；術后病檢結果：pT1N0M02 例，pT2N0M018 例，pT3N0M011 例，pT4aN0M03 例。術后病理類型：低級別尿路上皮癌4例，高級別尿路上皮癌30例，其中高級別尿路上皮癌伴肉瘤樣癌1 例；手術切緣均為陰性；術后腸道功能恢復時間（2.8±0.6）d，術后出現1 例粘連性腸梗阻，經非手術治療后腸道功能恢復；術中術后無嚴重并發癥；術后住院時間10～15 d，平均（12.5±2.6）d；術后疼痛評分1～5 分，平均（3.1±1.1）分；術后隨訪6～28 個月，平均（12.5±7.8）個月，暫無局部復發與遠處轉移。

3 討論

膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的惡性腫瘤，其組織學類型以尿路上皮癌最多見，占90%以上，其他少見類型包括鱗狀細胞癌、腺癌等，膀胱癌較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和職業接觸致癌芳香胺[7]。根據膀胱肌層是否受侵犯可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段為經尿道膀胱腫瘤切除術輔以術后灌注治療，近年來開展的激光經尿道膀胱腫瘤整塊切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌取得了滿意的效果[8]；而對于治療失敗的非肌層浸潤性膀胱癌，尤其是高危非肌層浸潤性膀胱癌以及肌層浸潤性未轉移的膀胱癌，宜選擇根治性膀胱切除術[7]。根治性膀胱切除術的手術方式可分為開放手術和腹腔鏡手術兩種，自1992年PARRA等[9]報道首例腹腔鏡全膀胱切除術以來，腹腔鏡技術在根治性膀胱切除術中得到了廣泛開展。隨著醫療技術的提高及醫療設備的改進，微創手術逐漸成為外科手術的主流，腹腔鏡根治性膀胱切除術已日趨成熟。

手術安全性、腫瘤根治性原則無疑是醫生決定手術方式前首要考慮的問題。國內外已有大量研究[10-14]顯示，腹腔鏡根治性膀胱切除術的圍手術期并發癥明顯少于開放手術。盡管目前尚缺乏大樣本、長期隨訪的前瞻性研究支持腹腔鏡根治性膀胱切除術的遠期腫瘤學結果，但一項中位隨訪時間達3年、最長達7年的回顧性研究證實了腹腔鏡根治性膀胱切除術與開放手術控瘤效果相似[15]。腹腔鏡手術具有術中視野清晰、失血少、術后疼痛輕和恢復快等優勢[16]，深受外科醫生與患者青睞，在我國大型醫療中心中，腹腔鏡根治性膀胱切除術已逐步取代開放手術成為肌層浸潤性膀胱癌的主流手術方式。

腹腔鏡根治性膀胱切除術涉及器官切除與功能重建，包括前盆腔器官根治性切除、盆腔淋巴結清掃以及尿流改道，手術步驟繁多、耗時久、學習曲線長，且容易出現大血管損傷、腸梗阻甚至腸瘺等嚴重并發癥，一直被認為是泌尿外科最復雜的手術之一。盡管已有現成的手術策略可供借鑒[17]，但基層醫療機構依然很難開展本術式。本研究按照“三線五面”的技術路線（“三線”即三條主線：輸尿管、輸精管和臍內側韌帶；“五面”即五個無血管平面：輸尿管鞘平面、直腸前平面、臍動脈外側平面、骨盆側壁平面、恥骨后平面），優化腹腔鏡根治性膀胱切除手術策略。首先順著輸尿管鞘平面向膀胱方向游離至輸尿管與輸精管交叉處，進而轉向輸精管后方并向盆腔方向游離，很容易就能顯露精囊腺及前列腺底部，再分離竇周隙建立直腸前平面，并根據顯露情況適當向前列腺尖部方向游離。沿髂內動脈游離、顯露臍動脈，早期建立臍動脈外側平面，既可為后續骨盆側壁平面擴大指明方向，還可避免因血染位于低位的臍動脈外側平面而誤傷髂內血管。順著臍內側韌帶以外的無血管平面向背側分離，可以準確進入膀胱周圍脂肪與髂外、閉孔淋巴脂肪之間的無血管平面，為術后pN 分期的準確性提供保障。至于是先行根治性膀胱切除再行盆腔淋巴結清掃，還是先行盆腔淋巴結清掃再行根治性膀胱切除，孰優孰劣尚無定論，但筆者體會到，在盆腔淋巴結清掃之前先行根治性膀胱切除，可一定程度上避免術者反復進出操作器械，從而降低髂血管的誤傷率。

膜解剖為近年來提出的新興名詞，2015年以來胃腸外科學者龔建平教授先后多次闡述了膜解剖相關理論[18-19]，從胚胎期中胚層的演變闡述了膜的起源，認為膜解剖是指廣義的系膜與系膜床的解剖，兩者由筋膜和（或）漿膜構成。幾乎每個器官都有膜，在實質臟器中以“門”或“蒂”的形式呈現，而在空腔臟器中卻表現為形態多樣的系膜，這些廣義的系膜都躺在其系膜床上，膜就像信封一樣包有器官、組織及其所屬血管、淋巴脂肪組織，形成組織板塊。癌細胞除了通過直接蔓延、淋巴道轉移、血行轉移、種植性轉移外，還存在系膜內脂肪間的轉移，被命名為“第五轉移”。相鄰器官或組織所屬筋膜之間的無血管層面被認為是“神圣層面”（holly plane），腹腔鏡下所見“天使的發絲”（angel hair）就是這種“神圣層面”的標志，通過“神圣層面”整塊切除腫瘤，可實現真正意義上的根治性原則，還能避免對周圍臟器的損傷。

按照上述“三線五面”手術思路，運用膜解剖技術精準分離，充分發揮腹腔鏡下膀胱周圍解剖結構清楚、組織層次分明的優勢，可保證少血或無血手術視野，為安全根除腫瘤、提高手術效率以及減少周圍器官損傷提供有力保障。術中以“線”定“面”，順藤摸瓜、步步為營、逐步推進，通過相對無血管平面的建立、擴大與溝通，將復雜的手術簡單化，將繁瑣的步驟程序化，提高了手術的觀賞性與藝術感，使得手術步驟可重復及可復制，進而縮短年輕醫師的學習曲線。

本研究顯示，34 例患者均順利完成手術，無輸血病例，手術切緣均為陰性；術后出現1例粘連性腸梗阻，經非手術治療后腸道功能恢復，術中術后無嚴重并發癥；隨訪6～28 個月，平均（12.5±7.8）個月，暫無局部復發與遠處轉移。

綜上所述，按照“三線五面”手術思路，運用膜解剖技術實施腹腔鏡根治性膀胱切除術，圍手術期安全、近期療效滿意，值得臨床推廣運用，但其遠期療效還需更大樣本、更長隨訪時間的前瞻性研究進一步證實。