關節鏡治療髖關節撞擊綜合征的短期臨床療效

劉康，楊海濤，左可斌，盧宏濤，張曉越，梁銀華

（1.甘肅省慶陽市人民醫院骨科，甘肅慶陽754000；2.中南大學湘雅醫院手術室，湖南長沙410008）

GANZ 于2003年首次提出髖關節撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，FAI）的概念，并認為FAI 會導致髖關節早發性骨關節炎[1]。其病理機制為股骨頭頸結合部的異常凸起（Cam型）或（和）髖臼緣的過度覆蓋（Pincer 型），導致髖關節在活動后期股骨頸與髖臼發生撞擊，引起髖臼盂唇和軟骨的損傷，從而引起患者髖關節疼痛和活動受限等臨床癥狀。對于FAI的治療包括保守治療和手術治療，對于保守治療效果不佳及復發的患者多采用手術治療[2]。由于切開手術治療FAI 需要在關節脫位的情況下進行，手術創傷大、術后恢復時間長和并發癥多[3]，患者的接受程度較低。關節鏡治療FAI是近年來的熱點話題，具有創傷小、能早期恢復關節活動和并發癥相對少等優點，且手術更精細、安全性更高[4]。本研究旨在分析關節鏡治療FAI的短期臨床療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省慶陽市人民醫院2015年8月－2017年8月行髖關節鏡治療的FAI患者30例。其中，男18例，女12例；年齡26～59歲，平均33.85歲。FAI分型：單純鉗夾型10 例、單純凸輪型16 例、混合型4例。術前髖關節活動度評估，外展20°～40°，平均（30.75±6.74）°，髖關節屈曲90°位內旋15°～30°，平均（14.84±8.22）°，屈曲70°～120°，平均（95.25±13.13）°，術前髖關節Harris評分41～79分，平均（32.55±5.62）分，術前視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）4～7分，平均（7.24±2.12）分。

納入標準：①確診為FAI，且為單髖患病，無明顯骨性關節炎表現；②正規保守治療2個月無明顯效果者；③年齡＜60 歲。排除標準：①合并股骨頭缺血性壞死者；②影像學顯示明顯骨性關節炎者；③隨訪不足12個月者。

所有患者術前簽署知情同意書，完善髖關節MRI以排除股骨頭壞死，撞擊試驗及激發試驗均呈陽性。

1.2 手術方法

1.2.1 關節鏡入路所有患者均采用全身麻醉，取仰臥位，利用骨科牽引床進行牽引，輕度外展；C型臂透視下緩慢牽開髖關節約10 mm，將穿刺針經大轉子的前緣穿入，經股骨頸下方進入關節腔，向關節腔注射約10 mL的生理鹽水，以膨脹髖關節，減小關節腔負壓，再沿穿刺針方向插入關節鏡套筒和內芯，確認套管及關節鏡進入關節內，在大轉子前后分別插入1根穿刺針進入關節腔，穿刺過程需注意盡量避免對關節盂唇的損傷，根據術中需要選擇30°或70°關節鏡；進一步擴大每個入路的關節囊入口，盡可能擴大視野和操作空間，方便直視下操作。

1.2.2 關節內清理顯露病灶使用刨削刀清理關節增生滑膜組織，以顯露關節內視野，用等離子刀進行止血，以保障清晰的視野和顯露病變的盂唇或股骨頸。

1.2.3 病灶清理①對于股骨頭頸的異常凸起（Cam型），去除牽引后屈髖30°～45°，用磨鉆磨除增生的骨質部分，對于前方及后方的凸起可使用70°關節鏡進行操作，以提供較好的視野，注意修整該處凸起，不能超過股骨的30%，以防止繼發性股骨頸骨折，具體磨削的程度則需要根據患者的實際情況進行個性化操作，在術中屈伸髖關節以不發生撞擊為度，對于磨削達30%仍出現撞擊者，則可將對應部位的盂唇進行適度處理，避免出現骨折并發癥；②對于髖臼緣過度覆蓋（Pincer 型）的病例，先以刨削刀和等離子刀對盂唇的軟組織進行清理，然后用磨鉆對增生的盂唇緣進行處理，磨削程度同樣是以屈伸髖關節不發生撞擊為度；③對于混合型病例，則需要同時對盂唇和股骨頸進行處理；④無論是哪種類型的撞擊，在結束手術前一定要再次全范圍進行探查，并以等離子刀對磨削的骨面進行止血，避免遺漏病灶造成術后撞擊。

1.3 術后處理

圍手術期預防性使用抗生素24～48 h，髖關節局部冰敷24 h，口服非甾體類藥物1 周，術后第2 天患者可以拄拐下地活動，部分負重，進行髖關節屈伸、環轉及股四頭肌等長收縮鍛煉，術后第4周可適度進行髖關節閉鏈運動，以患者能耐受為度，6周以后逐漸恢復日常活動，術后3個月逐步恢復體育運動及適度體力勞動。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后各指標與術前比較

30 例患者術后均得到12～18 個月的隨訪，未出現切口及關節內感染，無神經和血管損傷。術后關節疼痛明顯減輕，術后12 個月活動范圍基本恢復至健側水平。VAS 由術前的（7.24±2.12）分降至（0.76±0.65）分，髖關節屈曲90°位內旋活動度由術前的（14.84±8.22）°增加到（46.56±7.62）°，髖關節功能Harris 評分由術前的（32.55±5.62）分增加到（96.24±3.64）分，術后12 個月各指標與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見附表。

2.2 典型病例

患者男。術前診斷為混合型髖關節撞擊征，行關節鏡下盂唇和股骨頸成型術。術中關節鏡探查顯示股骨頸明顯增生（附圖A），術中盂唇撕裂及軟骨損傷（附圖B），關節鏡術中對盂唇及股骨頸清理磨削后盂唇及股骨頸變化（附圖C），術前CT示股骨頸增生為凸輪型（Cam 型）（附圖D），術后CT 平掃示股骨頸增生部分已被磨除（附圖E）。

附表 關節鏡手術前后VAS、Harris評分和髖關節屈曲90°位內旋角度比較（±s）Attached table Comparison of the VAS，Harris score and the internal rotation angle at 90°flexion of hip joint before and after surgery（±s）

附表 關節鏡手術前后VAS、Harris評分和髖關節屈曲90°位內旋角度比較（±s）Attached table Comparison of the VAS，Harris score and the internal rotation angle at 90°flexion of hip joint before and after surgery（±s）

時點術前術后1周術后1個月術后3個月術后12個月t值術前和術后12個月比較P值術前和術后12個月比較VAS/分7.24±2.12 3.23±1.52 1.53±0.72 0.97±0.58 0.76±0.65-34.55 0.000 Harris/分32.55±5.62 42.22±7.33 62.91±4.64 82.43±7.65 96.24±3.64 62.00 0.000屈曲90°內旋/（°）14.84±8.22 19.82±6.93 29.84±6.53 37.82±6.25 46.56±7.62 38.63 0.000

附圖 典型病例Attached fig.Typical case

3 討論

3.1 FAI的發病機制

有研究認為，FAI 是“髖關節原發性骨關節炎”的早期病變階段，尤其是Cam型FAI，有學者就建議對FAI 早期治療，可以預防或避免髖關節骨性關節炎，但目前仍存在爭議[5-6]。有研究[7-8]發現，對成人癥狀性FAI進行早期診斷及合理治療，可以避免后期的全髖關節置換上，具有一定的臨床意義。CATELLI等[9]研究發現，雖然經過關節鏡手術治療FAI 的患者疼痛及活動度明顯改善，但患者術后2年的步態與術前相比卻沒有明顯變化，考慮與髖周的肌群力量恢復不佳有關。本研究所有患者術后恢復較好，術后12個月髖關節疼痛及關節功能均較術前明顯改善，患者主觀滿意度高，盡管未進行步態分析，但通過關節鏡手術明顯提高了患者的生活質量，對于FAI的早期治療仍具有重要的臨床意義。

髖關節為球窩關節[10]，FAI 根據病理可分為3 種類型：凸輪型（Cam 型）、鉗夾型（Pincer 型）和混合型，其共同發病機制是髖臼緣與股骨頸的接觸空間明顯變小，繼而在正常甚至更小的活動范圍內引起兩者撞擊，手術原理是：通過去除增大的組織恢復正常的活動范圍，從而改善臨床癥狀。因此，術前充分的評估及計劃對手術的成功具有重要意義。本研究中，所有患者通過術前影像學評估并制定了充分的手術計劃，尤其是對術中存在視野盲區的部位換用70°關節鏡，是提高手術效果的關鍵點，在處理病灶的過程中，通過改變髖關節屈伸角度以明確清理的程度及范圍，而不要只追求解剖形態，例如：對于凸輪型明顯的患者，為保留股骨頸的骨質，對盂唇進行適度的磨削處理以達到減輕撞擊。本研究對凸輪型及混合型的處理則是同時兼顧盂唇及股骨頸的形態，術中通過動態觀察兩者的形態及運動軌跡來進行處理，在保證療效的同時盡可能去除病灶，且不過多去除骨質，以增強關節的穩定性。

3.2 FAI的診斷

FAI的診斷主要依靠臨床表現、物理檢查及影像學檢查。臨床表現為患者主訴間斷的腹股溝區慢性疼痛（在髖關節屈曲內旋時疼痛尤其明顯），同時伴有髖關節活動受限（髖關節屈曲時內旋受限明顯）。髖關節撞擊試驗陽性率高達95.00%，有著重要的診斷價值[11]。X線平片是診斷FAI的首選方法，CT及MRI造影可進一步提高FAI診斷的敏感度和特異度[12]。測量髖關節的α 角、偏心距、髖臼深度、髖臼覆蓋率、CE 角、髖臼指數和股骨頭突出指數等，可進一步量化FAI 的診斷[13]。超聲具有無輻射和特異度高等優勢，有望在篩查髖關節疼痛患者時替代X 線平片[14]。臨床診斷FAI需要綜合各方面的結果才能得到明確的判斷，筆者認為，髖部疼痛、撞擊試驗陽性和影像學檢查對診斷FAI 意義重大，也是手術指征的重要參考。通過關節鏡可觀察到盂唇及股骨頸的病變，筆者在術中進行了處理，術后CT 顯示病灶被清除，同時患者的臨床癥狀得以改善，進一步反映了影像學檢查在FAI診斷中的重要作用。雖然關節鏡手術具有微創的優勢，但也存在術野小和術中定位困難的缺點，尤其是對于凸輪型和混合型病例，經驗不足的關節鏡醫師術中很難將病灶完全去除，部分醫師則是將視野范圍內的病灶過分去除，而殘留視野外的病灶容易引起股骨頸骨折或殘留關節撞擊癥狀。因此，術前完善的影像學檢查及手術規劃非常關鍵，且術前需常規配備70°關節鏡，必要時術中進行X 線透視以了解病灶的去除程度。本研究所有病例術中均未進行X 線透視，筆者認為，術前仔細查體明確撞擊部位并結合術中動態觀察撞擊程度，是保證手術療效的重要方法。

3.3 FAI的治療

手術治療FAI能去除異常撞擊的因素，改善髖關節活動度及功能[15]。開放手術或關節鏡手術都能明顯改善患者的臨床癥狀[16-17]，但其出血多、術后恢復時間長，還有截骨處骨不連及移位、股骨頭缺血性壞死和內固定松動的風險[18-19]。有研究[20-21]顯示，關節鏡下手術治療FAI的中長期療效與髖關節脫位術相比無明顯差異，但其具有微創、不損傷關節周圍肌肉和不需要關節脫位的優點，患者更容易接受，且患者術后恢復快，能早期下地活動和恢復日常生活。本研究中所有患者術后第2天即下地活動，均未出現骨折等并發癥，通過術后CT 觀察到病灶去除精確，基本恢復了正常的解剖形態，未見明顯骨質缺損。因此，對于髖關節鏡手術，需要術者精確掌握髖關節解剖形態，尤其是在有限的鏡下視野中進行解剖，這是保證手術完成的關鍵。本研究隨訪的所有患者均在術后6周恢復日常活動，明顯早于文獻[22]報道的開放手術（髖關節脫位術）治療FAI。

髖關節鏡治療FAI是一種安全有效、創傷小和恢復期短的微創手術方法[23-24]，但由于器械操作空間狹窄，容易出現軟骨和盂唇損傷[20，25]。本研究所有手術均由同一高年資主任醫師完成，術中未出現明顯的關節軟骨及神經血管副損傷，保證了手術效果。國內有學者分析了髖關節脫位術治療FAI的臨床效果，發現與關節鏡手術相比，療效接近，但該術式創傷大，恢復時間長[22]，適合在不具有關節鏡條件的基層醫院開展。羅志環等[26]認為，髖關節鏡下治療FAI可在早期減輕患者疼痛，恢復膝關節功能與提高活動度，效果良好。在一項長達2年的隨訪研究[27]中發現，關節鏡治療FAI青壯年運動員療效較好，可有效幫助運動員重返賽場，且復發率較低。倪建龍等[28]采用關節鏡治療凸輪型FAI能明顯緩解患者癥狀，且創傷小、恢復快、近期療效滿意。NHO 等[29]用關節鏡治療伴有髖關節軟骨軟化的FAI 患者，2年隨訪發現關節鏡治療效果差，應早期治療，同時在術中應避免器械對軟骨的損傷。

綜上所述，盡管髖關節鏡手術難度相對較高，但其治療FAI 時，對髖關節周圍軟組織損傷小、恢復快，可以精確、徹底地處理股骨頭頸和髖臼撞擊部位，療效與髖關節脫位手術相似，是治療FAI的有效方法，適合在具有關節鏡基礎的醫院開展。