介入溶栓治療胸腔鏡下肺癌根治術后高危肺栓塞的經驗分析*

沈松鶴，趙錫利，朱鷙翔，趙森，周青，王志學

（河南大學第一附屬醫院放射介入科，河南開封475000）

肺癌為臨床常見腫瘤之一，其惡性程度較高，嚴重威脅著人們的生命健康。有報道[1-2]稱，肺癌的發病率和死亡率迅速增長，其中男性肺癌發病率及死亡率均已增長至惡性腫瘤首位，女性居第二位。近年來，隨著臨床相關檢測技術的發展，使早期發病階段的肺癌得到了有效監測，并獲得及時治療。在肺癌治療過程中，手術常為主要治療方案，包括傳統開胸手術和胸腔鏡手術[3-5]。隨著胸腔鏡手術經驗的積累，其治療效果已獲得國內外專家的廣泛認可，且肺癌根治術相關并發癥呈減少趨勢。高危肺栓塞（pulmonary embolism，PE）為肺癌常見并發癥之一，臨床癥狀主要為暈厥、缺氧性休克甚至猝死，其病情發展較快，具有較高的死亡率，是臨床醫生面臨的巨大挑戰。本研究對本院3例胸腔鏡下肺癌根治術后并發高危PE的治療方式進行探究，總結高危PE介入溶栓的臨床治療經驗，旨在為此類疾病的治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年就診于本院的3例胸腔鏡下肺癌根治術后發生高危PE的患者作為研究對象。3例患者均為女性，年齡分別為68、63和66歲，高危PE發生時間分別為胸腔鏡下肺癌根治術后50、47 和51 h。患者出現高危PE 后接受不同溶栓方式治療，治療時間分別為病發后60、51 和55 min。采用Qanadli 評分標準進行肺動脈栓塞評分，平均（6.10±1.58）分。其中，1 例接受單純靜脈溶栓治療，1 例接受單純動脈介入溶栓治療，1例接受靜脈肺動脈聯合介入溶栓治療。

1.2 納入和排除標準

納入標準[6]：①通過病理學檢測確診為肺癌，接受胸腔鏡下肺癌根治術，術后出現異常情況時，經肺部影像學診斷確診為高危PE；②發生急性心力衰竭而造成心排血量明顯減少者；③有血壓異常和短暫休克者；④簽署知情同意書，同意參與本研究者。

排除標準[7]：①對溶栓治療相關藥物產生過敏反應者；②肺癌根治術后發生低危PE；③病例資料保存不夠完整；④存在心臟功能或腎功能缺陷和其他腦部血管類疾病者。

1.3 方法

1.3.1 靜脈肺動脈聯合介入溶栓患者66歲。入院治療前出現胸悶和咳嗽等癥狀。經影像學檢查，初步診斷為肺癌。治療前進行過敏原測試，以確保治療過程中可進行相關藥物的使用。完善術前檢查，行胸腔鏡下肺癌根治術，術后病理學提示為肺癌。術后護理包括消毒、化痰和雙下肢肢體氣壓治療等，由于胸腔鏡下手術創口較小，患者恢復較快，術后32 h即可進行床下簡單活動。51 h后進行簡單床下活動時突發異常，出現急性休克，意識逐漸喪失。醫護人員對其血壓、心率、心電圖和瞳孔等基本生理指標進行監測，患者血壓為76/54 mmHg、心率132次/min，兩側瞳孔表現正常，心電圖出現非特異性ST-T 改變，呼吸急促并出現呼吸困難，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）上升。主治醫師對患者實施緊急救治，立即進行肺動脈高壓吸氧、超聲心動圖及動脈血氣分析，聯系床旁心臟彩色多普勒超聲，經床旁CT 血管造影（CT angiography，CTA）確診為血栓形成，且患者雙下肢呈現部分血栓，通過心血管外科和重癥醫學科醫師緊急會診，確定為高危PE。立即皮下注射肝素，靜脈注射適當單位的尿激酶。與患者家屬商議，簽署手術同意書。發病后55 min行靜脈肺動脈聯合介入溶栓治療[8-10]：經右頸內靜脈穿刺插入5F導管鞘，采用超滑導絲將4F或5F的豬尾導管謹慎插入至主干肺動脈，完成肺動脈造影，以顯示血栓部位、大小和范圍，將導管緩慢插入至涉及栓塞的肺動脈其他分支。經檢查確認后，利用導管及超滑導絲旋轉以破碎和清除栓塞，破碎過程中，需經導管注入適當單位的尿激酶，應嚴格控制注入速率；溶栓治療后，患者心率得到明顯緩解（118次/min），意識逐漸恢復，隨后再次行肺動脈造影，觀察到患者血流得到改善，靜脈注入rt-PA 44 mg，首先給予10 mg 靜脈推注，其余34 mg在2 h 內勻速靜脈泵入[11]；完成靜脈肺動脈聯合介入溶栓治療后，需持續利用肝素抗凝，同時每天口服華法林3 mg，當胸腔引流增多且血小板出現減少時，應撤去肝素，補充紅細胞、血漿和血小板，使其維持正常水平。根據患者各項生理指標恢復情況，復查肺動脈造影，顯示肺部充盈良好。待患者病情基本好轉并進行CTA 復查后，可辦理出院，出院后需繼續服用華法林（抗凝類藥物）6個月，以減少并發癥發生。

1.3.2 單純肺動脈介入溶栓患者63 歲。入院治療前常出現咳嗽和體溫異常，入院后通過CT 檢查，疑似肺癌。對患者進行溶栓相關藥物試敏，確保治療過程的安全性。完善術前檢查，行胸腔鏡下肺癌根治術，術后病理學提示為肺癌。術后護理包括消毒、化痰和雙下肢肢體氣壓治療等。患者術后35 h可進行床下基本活動。患者于術后47 h在攝取食物過程中突發胸悶、呼吸異常，隨后意識模糊并暈厥。醫護人員立即對其血壓、心率和心電圖等基本指標進行監測，患者血壓為73/50 mmHg、心率135次/min，兩側瞳孔表現正常，心電圖顯示非特異性異常，CVP 和MAP 上升。彩色多普勒超聲顯示右心結構和功能改變、肺動脈壓（pulmonary artery pressure，PAP）明顯增高，可能與栓塞面積較大有關，通過心血管外科和重癥醫學科醫師緊急會診，經CTA 確診為高危PE，且雙下肢無血栓。立即皮下注射肝素，靜脈注射適當單位的尿激酶。與患者家屬商議，簽署手術同意書。發病后51 min行肺動脈介入溶栓治療：經健側股靜脈穿刺緩慢插入5F豬尾導管至肺動脈，確定栓塞部位和范圍，在超硬導管輔助下旋轉將栓塞破碎，破碎過程中，需經導管注入適當單位的尿激酶，15 min后患者心率恢復為98 次/min，再次肺動脈造影以檢查血栓清除情況，結果顯示肺部充盈良好。待患者病情基本好轉并進行CTA 復查后，可辦理出院，出院后需繼續服用華法林（抗凝類藥物）6個月[12-13]。

1.3.3 單純靜脈介入溶栓患者68歲。高危PE發生時間為肺癌根治術后50 h，彩色多普勒超聲顯示PAP 明顯增高，CVP 和MAP 明顯上升。通過心血管外科和重癥醫學科醫師緊急會診，并行CTA 確診為高危PE，且雙下肢無血栓。患者出現高危PE 后接受靜脈溶栓治療的時間為病發后60 min。該患者治療方式為靜脈溶栓，以15 min 勻速度靜注尿激酶4 400 IU/kg，隨后靜滴尿激酶2 200 IU/（kg·h）持續12 h。此時可行CT 檢查，如栓塞仍然存在，可以用以上劑量持續靜滴，直到血栓被清除[14-15]。當患者心率恢復到100 次/min，行肺動脈造影以檢查血栓清除情況，結果顯示肺部充盈良好。待患者病情基本好轉并進行CTA 復查后，可辦理出院，出院后需繼續服用華法林（抗凝類藥物）6個月。

1.4 觀察指標

統計患者住院治療時間、治療前后PAP、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）和D-二聚體水平，術后隨訪6個月并發癥發生情況。

2 結果

2.1 患者治療情況

3例分別接受單純靜脈介入溶栓治療、單純動脈介入溶栓治療和靜脈肺動脈聯合介入溶栓治療的患者，溶栓后住院時間分別為32、22 和11 d。單純靜脈介入溶栓治療的患者，術前PAP 65 mmHg，術后PAP 52 mmHg，術前PaO238 mmHg，術后PaO259 mmHg，術前 PaCO231 mmHg，術后 PaCO232 mmHg，術前D-二聚體940 μg/L，術后D-二聚體610 μg/L；單純動脈介入溶栓治療的患者，術前PAP 65 mmHg，術后PAP 30mmHg，術前PaO240 mmHg，術后PaO278 mmHg，術前PaCO233 mmHg，術后PaCO237 mmHg，術前D-二聚體1 002 μg/L，術后D-二聚體687 μg/L；靜脈肺動脈聯合介入溶栓的患者，術前PAP 66 mmHg，術后PAP 26 mmHg，術前PaO237 mmHg，術后PaO286 mmHg，術前PaCO231 mmHg，術后PaCO244 mmHg，術前D-二聚體937 μg/L，術后D-二聚體852 μg/L。

2.2 術后隨訪

3例患者術后隨訪6個月，均無明顯并發癥發生。患者經靜脈肺動脈聯合介入溶栓治療后1 個月復查CT，與治療前相比，病灶部位明顯縮小；患者經單純肺動脈介入溶栓治療后1個月復查CT，與治療前相比，病灶部位縮小；患者經單純靜脈溶栓治療后1個月復查CT，與治療前相比，病灶部位縮小。見圖1～3。

圖1 靜脈肺動脈聯合介入溶栓治療前后CT影像Fig.1 CT images before and after intravenous and pulmonary artery combined interventional thrombolysis

圖2 單純肺動脈介入溶栓治療前后CT影像Fig.2 CT images before and after simple pulmonary artery interventional thrombolysis

圖3 單純靜脈溶栓治療前后CT影像Fig.3 CT images before and after simple intravenous thrombolysis

3 討論

隨著肺癌患者數量的增加和肺癌根治術后發生高危PE 的概率升高，肺癌患者死亡率迅速升高至25%～30%，高危型PE 已成為肺癌的致死因素和常見并發癥之一。因此，總結高危PE 的治療經驗具有重要意義[16-18]。肺癌根治術后并發高危PE 主要表現為胸悶、發熱、咳嗽、意識模糊、暈厥休克甚至窒息等；基本生理指標主要為血壓異常降低、心率異常增加和呼吸困難等[19]；相關指標主要包括D-二聚體濃度升高、非特異性心電圖異常、X線胸片改變、PAP明顯升高、右心結構和功能改變、低氧血癥、低碳酸血癥等。其中，CT診斷一般表現為肺血管充盈缺損，其檢出率相對較高[20]。

本研究顯示，介入溶栓治療的效果相對較好，且無并發癥發生，與文獻[21]報道一致。介入溶栓治療利用導管實施造影來確定血栓發生的部位、大小和范圍，可靶向注入適當單位的尿激酶，能直接清晰地監測血栓溶解狀態，但對患者具有一定創傷，治療費用相對較高，當患者出現大面積血栓時，還可通過介入的導管將血栓抽出。臨床上PE的治療方法多種多樣，包括抗凝、導管介入碎栓和外科手術取栓等，其中介入溶栓主要應用于高危PE，具有良好的治療效果。本研究根據患者治療前后的相關指標發現，介入溶栓治療有效率高達100%。在溶栓治療過程中，需時刻觀察肺動脈血流和壓力變化，患者相關指標得到緩解時，應停止使用尿激酶等溶栓藥物，調整為肝素靜注。手術過程中，應嚴密監控患者肺部出血的情況，如突發異常，應立即停止溶栓藥物的注入，并及時止血。當胸腔引流增多并出現血小板減少時，應撤去肝素，補充紅細胞、血漿和血小板，使其維持正常水平。治療后，根據患者各項生理指標恢復情況，再次行肺動脈造影復查，顯示肺部充盈良好、患者病情基本好轉時可辦理出院，出院后需繼續服用華法林（抗凝類藥物），以減少并發癥的發生。

綜上所述，高危PE 作為肺癌根治術后的常見并發癥，應受到臨床醫師的高度重視，為減少患者術后并發癥的發生，對于肺癌根治術后發生高危PE 的患者，可采用肺動脈導管介入溶栓配合旋轉機械式碎栓，并以此優化治療方案，制定多方面的治療策略，可改善治療效果。采用肺動脈介入溶栓是一種安全、快速且效果顯著的治療方式。