脈沖射頻聯合富血小板血漿治療老年帶狀皰疹的臨床研究*

徐幼苗，楊旭，劉婷婷，劉曉東，張志利

（秦皇島市第一醫院1.疼痛科，2.超聲科，河北 秦皇島066000）

帶狀皰疹是長期潛伏在背根神經節（dorsal root ganglion, DRG）內的水痘-帶狀皰疹病毒（varicellazoster virus, VZV），在機體免疫力低下時再活化，而引起沿神經支配的皮膚區域出現成簇皰疹[1]。快速有效的鎮痛是治療帶狀皰疹、避免帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia, PHN）形成的關鍵。DRG 是VZV 潛伏、活化的重要部位，因此是臨床上介入治療的重要靶點[2]。超聲引導下胸椎旁脈沖射頻通過在DRG 周圍進行電流刺激，能夠有效抑制自發性異位放電和外周敏化的進程，聯合神經阻滯能夠抑制神經纖維沖動的傳導，持續減輕局部炎癥反應，可顯著緩解疼痛、降低PHN 的發生率[3]。而臨床上用于神經阻滯的鎮痛復合液含有類固醇，其在合并較多基礎疾病的老年患者中應用時應該謹慎。富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）是從靜脈血中濃縮出高于生理性濃度的血小板血漿，富含多種生長因子，具有減輕炎癥、促進修復的作用，且不存在類固醇的不良反應[4]。因此，本研究選取急性期帶狀皰疹性神經痛患者，在超聲定位下胸椎旁脈沖射頻后分別聯合PRP 注射和神經阻滯，以觀察兩組的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月在秦皇島市第一醫院住院治療的80 例老年胸段急性期帶狀皰疹性神經痛患者。采用隨機數字表法，將患者為實驗組和對照組，每組40 例。兩組患者接受常規藥物和超聲定位下胸椎旁脈沖射頻治療，完成后實驗組和對照組分別于胸椎旁周圍注射PRP、鎮痛復合液。本實驗經醫院醫學倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除及剔除標準

1.2.1 納入標準①入院時疼痛數字評分法（numerical rating scale, NRS） 評分≥6 分；②年齡≥60歲；③1 周內出現皰疹；④皰疹損傷范圍在胸段脊神經支配區域，并且≤3 個節段；④皰疹出現時間≤1 周。

1.2.2 排除標準①既往有射頻治療或神經毀損術等治療者；②穿刺點存在皮膚感染；③慢性肝病、正在進行抗凝治療的患者；④有老年糖尿病的并發癥，特別是并發周圍神經炎導致的癢、痛等臨床癥狀；⑤對實驗中神經營養藥、鎮痛藥過敏或濫用者；⑥既往存在睡眠障礙者；⑦合并有嚴重高血壓、近期心肌梗死、肝腎功能中重度異常患者；⑧有精神疾病或存在認知功能障，對評分量表不能充分理解者。

1.2.3 剔除標準①失訪；②實驗過程中退出；③剔除使用過激素等藥物治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療普瑞巴林膠囊初始劑量75 mg/次，2次/d，第3天增加劑量至150 mg/次，2次/d；泛昔洛韋片3 次/d，連續1 周；甲鈷胺片3 次/d；補救用藥：若以上藥物治療后疼痛控制不佳（NRS 評分≥8 分），給予鹽酸曲馬多緩釋片50 mg/次。

1.3.2 超聲定位下胸椎旁脈沖射頻治療治療前開放靜脈通路并監測生命體征。PRP 制備：經患者外周靜脈取血5 ml，1 500 r/min 離心10 min，吸取上清液、中間層及紅細胞層下1～2 mm，移入另一離心管，輕輕搖勻，再次3 200 r/min 離心8 min，取中間層約1 ml 液體，即得到PRP。根據患者病變累及的節段數，相應增加抽取的靜脈血量。①胸椎旁神經脈沖射頻：取俯臥位，使用彩色多普勒超聲儀（型號：LOGIQ E9，美國GE 公司）。將探頭與脊柱垂直，超聲下可見胸膜為一條高回聲帶，肋骨為暗回聲條帶，肺臟無回聲。射頻套管針穿刺至相應節段椎間孔，連接射頻鎮痛儀器（型號：G4，美國Cosman 公司）進行測試。電阻300～500 Ω，2 Hz，電壓2 V可誘發局部肌肉輕微跳動；50 Hz，電壓0.3 V可誘發異感。脈沖射頻參數設置為：2 Hz，脈寬20 ms，電壓45 V，溫度42℃，持續240 s。②射頻治療結束后，拔出針芯，回抽無血無液后，實驗組患者每節段注射PRP 1 ml，對照組患者每節段注入復合液5 ml（2%利多卡因3 ml、注射用甲鈷胺1 mg和得寶松0.5 ml的復合液，加生理鹽水稀釋至20 ml），拔針后健側臥位1 h。

1.4 療效評定

采用NRS 評估患者疼痛程度。采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）評估睡眠：共涉及24個問題，分成7類，每類得分0～3分，0 分表示睡眠沒有問題，3 分表示睡眠極其困難，把各類分數相加即得到總分，總分0～21 分，分數越高表示患者的睡眠質量越差。

1.5 觀察指標

記錄兩組患者治療前和治療后1 周、1 個月、2 個月、3 個月的NRS 評分和PSQI 評分；記錄皮損愈合時間、出院后普瑞巴林每日服用量和服用持續時間；統計患者皮損完全愈合后1 個月的PHN 發生率（NRS 評分≥3 分）；記錄不良反應。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用重復測量設計的方差分析或t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

實驗組3 例患者隨訪期間再次接受治療，2例失訪。對照組1 例再次接受治療，1 例失訪，1例實驗中途退出。兩組患者一般資料比較，經t或χ2檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組治療前后NRS評分變化

實驗組與對照組治療前和治療后1 周、1 個月、2 個月、3 個月的NRS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點NRS 評分有差異（F=37.345，P=0.000）；②實驗組與對照組NRS 評分有差異（F=8.796，P=0.003），實驗組低于對照組；③兩組NRS 評分變化趨勢有差異（F=32.091，P=0.000）。見表2。

表2 兩組治療前后不同時間點NRS評分比較 （±s）

表2 兩組治療前后不同時間點NRS評分比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與對照組比較，P ＜0.05。

組別治療后3個月n治療前治療后1周治療后1個月治療后2個月1.2±0.4①②1.8±0.3①實驗組對照組35 37 7.5±1.2 7.6±1.5 4.3±1.0①4.2±0.9①2.6±0.5①2.4±0.6①1.7±0.4①②2.1±0.4①

2.3 兩組治療前后PSQI評分變化

實驗組與對照組治療前和治療后1 周、1 個月、2 個月、3 個月的PSQI 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點PSQI 評分有差異（F=30.231，P=0.000）；②實驗組與對照組PSQI 評分有差異（F=5.876，P=0.012），實驗組低于對照組；③兩組PSQI 評分變化趨勢有差異（F=26.953，P=0.000）。見表3。

表3 兩組治療前后不同時間點PSQI比較 （±s）

表3 兩組治療前后不同時間點PSQI比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05。

組別n 治療前治療后3個月治療后1個月治療后2個月實驗組對照組7.6±2.7①8.3±3.1①35 37 18.9±3.5 17.8±3.2 13.6±3.5①14.4±3.9①11.2±3.7①12.6±3.2①

2.4 兩組普瑞巴林使用情況、皮損愈合時間和PHN發生率比較

實驗組與對照組普瑞巴林使用量和使用時間、皮損愈合時間及PHN 發生率比較，經t或χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組均低于對照組。見表4。

表4 兩組普瑞巴林使用情況、皮損愈合時間和PHN發生率比較

2.5 不良反應

兩組患者在超聲定位下胸椎旁脈沖射頻治療過程中均未出現嚴重并發癥和不良反應。實驗組2 例，對照組1 例患者出現穿刺點疼痛，均在1 d 內緩解。兩組不良反應總發生率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.195，P=0.659）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較

3 討論

帶狀皰疹發病率隨著年齡的增長而升高，＞80歲人群的發病率約為1.1%[5]，高齡亦是PHN 最重要的危險因素，且帶狀皰疹累及胸段脊神經的發生率最高，因此本實驗選擇老年胸段急性期帶狀皰疹患者為研究對象。目前研究認為，當患者細胞免疫功能下降時，潛伏在DRG 中的VZV 增殖并破壞軸突，傳入纖維廣泛變性壞死，導致神經脫髓鞘和離子通道改變[6]。受損的感覺神經產生異常的電脈沖，經DRG 持續輸入可引起中樞敏化，進而促使PHN 的發生[7]。

脈沖射頻是一種使用瞬態射頻電流（300～500 kHz）聯合間歇期（480 ms）的微創介入治療技術，已經廣泛應用于多種頑固性疼痛的治療，如三叉神經痛、舌咽神經痛、神經根型頸椎病等[8]。DRG 作為初級感覺傳入神經元的胞體，可將外周神經沖動傳遞到中樞，是胸段急性期帶狀皰疹性神經痛治療的首選靶點。射頻能量波在胸椎旁周圍產生的電壓可以瞬時抑制神經突觸的活性，從而對神經的可塑性改變也具有抑制作用，臨床研究證實胸椎旁脈沖射頻治療能夠有效降低PHN 發生率[9]。脈沖射頻的間歇期可提供足夠的散熱時間，確保局部溫度≤42℃，以避免組織細胞壞死，保證神經纖維結構和功能的完整性[10]。同時，DRG 位于椎間孔，內側靠近脊髓，外側靠近胸膜和肺，超聲引導下穿刺可避免損傷血管、神經及胸膜；同時其結合運動和感覺測試，在較低刺激閾值下準確區分運動根和疼痛根的解剖位置，顯著提高了安全性和精準性。

臨床診療中脈沖射頻常與神經阻滯相結合以提高療效。作為目前臨床上最常用的一種介入治療方法，神經阻滯可即刻緩解疼痛，減弱各種炎癥因子對神經的刺激作用，療效確切。但用于神經阻滯治療的鎮痛復合液中含有糖皮質激素，可能會導致患者血糖一過性升高，尤其對合并糖尿病的老年患者，血糖升高的影響更為嚴重。且神經阻滯療效維持時間較短，通常需要多次注射，這也增加了繼發性損傷的可能性，重復的有創操作可導致患者依從性和生活質量降低。

PRP 是一種自體生物血液衍生品，血小板濃度是生理基線的3～5 倍，同時具有高濃度的細胞黏附分子和多種生長因子，如胰島素樣生長因子-1、轉化生長因子β、血小板衍生生長因子等，是組織再生的強大生物活性介質[11-12]。本研究結果表明，與神經阻滯相比，實驗組的NRS 評分和PSQI 評分在治療后2 個月和3 個月時降低更為顯著，治療后鎮痛藥物的需求量也明顯降低。

本研究還觀察到，在DRG 周圍注射PRP 后皮損愈合時間明顯縮短，同時PHN 發生率更低。基礎研究結果表明，PRP 在建立周圍神經再生所需的微環境方面具有雙重作用：一方面，PRP 激活后形成的纖維蛋白網絡作為再生細胞的三維細胞外基質[13]；其次，一系列生長因子和生物分子是調節早期炎癥、促進巨噬細胞極化、刺激血管生成的重要因素，從而成為促進神經功能恢復的催化劑[14]。目前，PRP 已應用于膝關節骨性關節炎[15]、肌腱損傷[16]、神經營養性角膜潰瘍[17]等多種疾病的治療，PRP 所富含的生長因子可促進施萬細胞增殖并遷移至受損的神經部位，促進神經、血管恢復[18]；此外，生長因子和活性蛋白也為神經肌肉接頭損傷后軸突再生和神經元存活提供了合適的微環境[19]。

考慮到單一PRP 注射的短期效應量較小，因此本研究未設置單一PRP 注射組。同時，本研究樣本量計算是基于兩組皮損愈合時間，對疼痛、睡眠評分及PHN 發生率等其他結局指標可能缺乏相應的統計效能。此外，未隨訪至治療后6 個月也是本研究的不足之處。綜上所述，超聲定位下胸椎旁脈沖射頻聯合PRP 注射能夠更有效地緩解急性期帶狀皰疹性神經痛患者疼痛，改善睡眠質量，降低鎮痛藥物需求和PHN 發生率，值得臨床推廣。