溫陽活血泄肺利水方治療失代償期慢性肺源性心臟病的臨床研究

孛立甲，郭宇新，馮一，郭學軍

（1.首都醫科大學附屬北京地壇醫院順義院區 中醫科，北京101300；2. 北京市昌平區中醫醫院 心內科，北京102200）

慢性肺源性心臟病（chronic cor pulmonale，CCP）為呼吸系統常見危重疾病，在各種肺部疾病發展終末階段胸廓、支氣管-肺組織及肺血管等病變引起肺血管阻力增加，引起肺動脈高壓，進而影響右心室功能和結構[1]。心肺均有較強代償功能，當心肺功能衰退到一定程度時，能影響正常血液循環、呼吸功能，引水電解質代謝紊亂、肺性腦病、心律失常、彌漫性血管內凝血及消化道出血等嚴重并發癥，具有較高死亡率。我國中醫根據CCP 患者癥狀，將此病歸為肺脹、喘證、水腫及痰飲等范疇，多數學者認為肺脹與此病最為接近[2]。中醫辨證認為，CCP 首先病變在肺，繼而損傷脾腎，后傷及心，發病病理性質為本虛標實[3]。溫陽活血泄肺利水方為中醫辨證治療失代償期CCP主要方法，本研究選用真武湯和桂枝茯苓丸加減輔助治療失代償期CCP 臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年7月于首都醫科大學附屬北京地壇醫院順義院區就診的失代償期CCP 患者74 例。用隨機法將患者分為常規組和干預組，均為37 例。納入標準：①患者診斷均符合《內科學（第8 版）》[4]及《慢性肺源性心臟病中醫診治指南》[5]中有關CCP 診斷標準，明確診斷為失代償期CCP；②中醫辨證分型為陽虛水泛型；③年齡40～80 歲；④經評估后，患者均有此次研究用藥治療指征；⑤向患者及家屬講解此次治療和研究方法，獲得患者和家屬同意。排除標準：①嚴重肝、腎、心功能不全和凝血功能異常、免疫功能障礙及精神疾病患者；②嚴重心律失常、心腦血管不良事件患者；③入院時合并有嚴重并發癥患者，如消化道出血、休克、昏迷、肺栓塞及肺性腦病等；④患者生命體征極不穩定，預計生存時間＜48 h 患者；⑤近1 個月內有使用抗血小板及抗凝藥物患者；⑥治療期間，患者病情發生嚴重變化，需要改變治療方案者；⑦患者主動退出者。常規組37例患者治療期間病情變化3 例，退出2 例，有效患者32 例；干預組37 例患者治療期間病情變化1 例，退出2 例，有效患者34 例。常規組和干預組患者男/女、年齡、病程及心功能分級比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=37）

1.2 方法

常規組患者進行常規治療。半臥位安靜休息，給予2 L/min 鼻導管低流量吸氧；根據患者感染情況，針對性選用敏感性抗生素抗感染；給予支氣管擴張劑、糖皮質激素等舒張支氣管并抑制氣道炎癥反應，保持患者呼吸道通暢；用祛痰劑、黏液溶解劑、霧化吸入及拍背等方式減輕氣道分泌物分泌量，促進痰液排出；糾正患者二氧化碳潴留、糾正缺氧，必要時給予呼吸興奮劑、呼吸機輔助通氣；糾正患者水電解質、酸堿失衡；降低患者肺動脈高壓；適當使用利尿劑，減輕水腫，減輕心肺負擔；適當給予強心藥物；加強營養干預。干預組患者在常規治療基礎上，采用溫陽活血泄肺利水方治療，給予真武湯合桂枝茯苓丸加減治療，藥物組成：茯苓15 g、白芍15 g、炒白術15 g、附片10 g、桂枝10 g、生姜10 g、牡丹皮15 g、桃仁15 g、豬苓30 g、丹參15 g、細辛3 g 及甘草5 g。水煎到300 ml 藥汁，早中晚分服，1 劑/d。兩組患者連續治療14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 癥狀和體征參照《中藥新藥臨床指導原則》[6]對患者咳嗽咳痰、喘息、胸悶、水腫4 項主要癥狀進行評分，根據患者癥狀嚴重程度分為無（0 分）、輕度（2 分）、中度（4 分）及重度（6分），比較兩組患者治療前、治療14 d 后癥狀評分。

1.3.2 心功能參照美國心臟協會心功能分級，根據患者治療14 d 后心功能改善情況評定。顯效：心功能升高2 級或心功能達到Ⅰ級；有效：心功能升高1 級；無效：心功能無改變或加重[7]。

1.3.3 血液流變學治療前、治療14 d 后抽取患者3～5 ml 空腹靜脈血，送檢驗科，用全自動血液流變學分析儀（BT300，北京博萊特醫藥技術有限公司）對患者血漿黏度、全血黏度、紅細胞壓積水平進行比較。

1.3.4 不良反應統計并比較兩組患者治療期間肝功能異常、腎功能異常、心電圖異常及皮疹等相關藥物不良反應發生率。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后癥狀評分比較

兩組患者治療前咳嗽咳痰、喘息、胸悶及水腫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療14 d 后咳嗽咳痰、喘息、胸悶及水腫證候評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），干預組較常規組低，治療14 d 后均較治療前低。見表2。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 （±s）

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 （±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別n咳嗽咳痰治療前治療14 d后t 值P 值喘息治療前治療14 d后t 值P 值常規組32 4.9±0.8 3.5±0.7?7.323 0.000 4.3±0.7 3.3±0.6?8.563 0.000干預組34 5.0±1.1 2.4±0.6?17.891 0.000 4.2±0.9 2.1±0.5?13.972 0.000 t 值0.420 6.867 0.502 8.847 P 值0.676 0.000 0.618 0.000組別n胸悶治療前水腫治療前t 值治療14 d后t 值P 值常規組32 4.8±0.9 P 值3.7±0.8?6.594 0.000 5.1±0.5治療14 d后3.3±0.4?6.022 0.000干預組34 4.7±1.0 2.6±0.9?15.483 0.000 5.0±0.6 2.2±0.5?18.754 0.000 t 值0.426 5.236 0.733 9.831 P 值0.672 0.000 0.466 0.000

2.2 兩組患者心功能改善情況比較

兩組患者心功能改善總有效率比較，差異有統計學意義（χ2=3.913，P=0.048），干預組高于常規組。見表3。

表3 兩組患者心功能改善情況比較

2.3 兩組患者血液流變學指標比較

兩組患者治療前血漿黏度、全血黏度及紅細胞壓積水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療14 d 后血漿黏度、全血黏度水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），干預組低于常規組。見表4。

表4 兩組患者血液流變學指標比較 （±s）

表4 兩組患者血液流變學指標比較 （±s）

組別n 血漿黏度/（mPa.S）治療前治療14 d后全血黏度/（mPa.S）治療前紅細胞壓積治療前治療14 d后常規組32 1.77±0.61 1.71±0.51治療14 d后18.79±1.89 18.22±1.05 0.46±0.05 0.42±0.04干預組34 1.76±0.68 1.48±0.33 18.77±1.92 17.46±1.03 0.45±0.08 0.41±0.06 t 值0.063 2.188 0.043 2.968 0.605 0.792 P 值0.950 0.032 0.966 0.004 0.548 0.432

2.4 兩組患者不良反應比較

兩組患者肝功能異常、腎功能異常、心電圖異常及皮疹發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應比較 例（%）

3 討論

CCP 以咳嗽咳痰、胸部膨滿、喘息氣促、煩躁、憋悶、脘腹脹滿及心悸浮腫等為主要臨床表現。中醫辨證指出，肺氣虧虛，失去宣發而肅降，肺氣上逆而咳嗽，脾肺腎虧虛，水濕停運聚為痰，痰飲阻滯氣機，進而咳嗽、胸部膨滿[8-9]。CCP 患者以心肺功能受損為主，隨著病情發展，血瘀阻滯心脈，引起紫紺、心悸，水濕停運聚集而泛濫，引起氣喘、胸悶及水腫發生。因此，我國中醫認為咳、痰、喘及腫貫穿于CCP 發生、發展全過程[10]。失代償期CCP 患者以心肺衰竭為主，中醫辨證將其歸為心脾腎陽虛水泛證型，認為溫腎健脾利水、益氣、寧心及活血化瘀為辨證治療主要方法[11-12]。

本研究結果得出溫陽活血泄肺利水方在失代償期CCP 患者中輔助治療，能顯著改善患者癥狀和體征。本研究給予真武湯合桂枝茯苓丸加減治療，方中茯苓具有利水功效；白芍具有養血、柔肝作用；炒白術具有健脾化濕作用；附片具有補火散寒功效；桂枝具有助陽化氣、溫經通絡功效；生姜具有溫中止嘔、溫肺散寒功效；牡丹皮具有清熱涼血、活血散瘀功效；桃仁具有潤腸通便、活血化瘀功效；豬苓具有利水滲濕作用；丹參具有清心安神、活血化瘀作用；諸藥合用具有溫陽活血、利水消腫等功效[13-16]。同時，真武湯合桂枝茯苓丸在傳統真武湯基礎加豬苓、丹參、甘草及細辛而成，其中豬苓具有利水作用，丹參具有活血化瘀作用，同時能增強桂枝茯苓丸活血功效，細辛具有解表、溫肺功效，能增加全方藥物療效[17]。中醫辨證真武湯合桂枝茯苓丸加減在失代償期CCP患者中輔助治療，從整體辨證論治，以補脾腎肺、益氣及利水消腫等方式，促進改善患者臨床癥狀和體征，具有顯著療效。本研究結果得出真武湯和桂枝茯苓丸在失代償期CCP 患者中輔助治療，能顯著改善患者血液流變學水平，提高患者心臟功能。血液流變學指標反應患者血液黏稠程度、血液循環功能，同時影響機體血氧供應量，對患者心臟功能影響較明顯。心臟功能與患者水腫程度、肺淤血程度及肺功能有密切相關性，改善患者肺換氣、肺通氣功能，加強利尿消腫，顯著減輕心臟負擔，協助改善患者心臟功能。現代藥理學研究指出，真武湯能影響心臟收縮和舒張功能，對心臟有正性肌力作用，同時具有利尿消腫功效，能有效改善心臟功能[18]。有學者認為桂枝茯苓丸功效，具有改善血液流變學、抑制炎癥反應、改善毛細血管通透性等作用，能促進心肺供血、供氧量，改善心肺功能[19]。有學者在CCP 患者中采用中藥辨證，予以活血化瘀、溫陽利水方治療，有效降低患者血液黏稠度，提高患者心臟功能[20]。本研究治療過程中，兩組患者相關藥物不良反應發生率比較無差異，證實中醫辨證中藥在失代償期CCP患者輔助治療有較高臨床治療安全性。

綜上所述，溫陽活血泄肺利水方在失代償期CCP 患者中輔助治療，通過中醫辨證論治，能有效改善患者血液流變學、改善患者臨床表現和體征及提高患者心臟功能，有重要輔助療效，且并不增加藥物不良反應發生率，有較高用藥安全性。