維生素D結合蛋白在良性陣發性位置性眩暈患者血清中的表達及與復發的關系*

舒艷，許學杰，夏靜

（四川綿陽四〇四醫院 神經內科，四川 綿陽621000）

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是最常見的外周性眩暈，主要表現為突然、短暫的旋轉感覺，并伴有眼球震顫，嚴重者可能引起惡心、嘔吐，并嚴重妨礙日常生活[1]。有研究認為，BPPV 是由于耳垢從橢圓囊脫落移位至半規管引起的，表現為反復發作的旋轉性眩暈，占眩暈患者的17%～42%[2]。目前主要采用耳道復位術將耳垢移回橢圓囊治療BPPV。然而，BPPV 的復發率較高，1/3～1/2 患者在3年后復發，大多數患者復發發生在第1年[3]。由于復發率高，患者的生活質量和日常活動能力都嚴重下降。目前大部分BPPV 病因尚無定論，慢性中耳炎、耳硬化癥、耳部手術等均可導致耳垢脫落；高血壓、偏頭痛和高血脂等是BPPV 的獨立好發因素；維生素D 缺乏癥、痛風等可能是病因[4]。因此，了解BPPV 的發病機制對于緩解癥狀和預防復發十分必要。25-羥維生素D [25-hydroxyvitamin D, 25（OH）D]是維生素D的主要存在形式。有研究發現，BPPV 患者血清25（OH）D 水平顯著下降，與BPPV 的發生及復發關系密切[5]。維生素D 結合蛋白（vitamin D binding protein, DBP）能夠運輸血液中大部分的25（OH）D，并發揮免疫功能。慢性頭痛和神經性疼痛患者的血清DBP 水平降低[6]。鑒于25（OH）D 與BPPV 關系密切，并受DBP 調節，本研究通過分析BPPV 患者血清DBP 水平及與復發的關系，探究DBP 對BPPV 患者復發的評估價值，以期降低BPPV 患者不良預后的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2018年2月四川綿陽四〇四醫院神經內科收治的BPPV 患者318 例作為觀察組，所有患者經Dix-Hallpike 試驗及翻滾試驗測試確診[7]，再經手法復位治療，1 周后復查確認治療成功，并隨訪1年。根據隨訪1年后是否復發將觀察組患者分為復發組（62 例）和未復發組（256 例）。另取同期本院300 例健康體檢者作為對照組。本研究經醫院倫理委員會批準后實施，所有研究對象家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①臨床出現因頭位改變而誘發的短暫眩暈發作；②出現過反復發作性眩暈，持續數秒至數分鐘，甚至數小時；③Dix-Hallpike 誘發試驗或平臥側頭試驗時出現眩暈癥狀；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標準①有意識障礙或肢體活動不便；②嚴重肝、腎功能不全或衰竭；③服用過補充維生素D 或影響其吸收的藥物；④合并有其他認知障礙性疾病（老年癡呆、阿爾茨海默病等）。

1.3 主要試劑與儀器

DBP 酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）試劑盒（美國R&D公司），E601全自動電化學發光分析儀（瑞士羅氏公司），Elecsys2010型自動酶標儀（上海羅氏公司），低溫高速離心機（美國Thermo Scientific 公司），置入-80℃超低溫冰箱（北京天馳儀誠生物科技有限公司）。

1.4 方法

1.4.1 漢化版眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory, DHI）和Berg 平衡量表（Berg balance scale,BBS）應用漢化版眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory, DHI）和Berg 平衡量表（Berg balance scale,BBS）評估受試者眩暈程度。DHI量表包括25 個項目，包括眩暈患者的功能（9 項）、軀體（7 項）和情感（9 項）3 個方面的損害程度。回答“是”計4 分；“有時”計2 分；“否”計0 分，得分越高，說明眩暈對患者的影響程度越高[8]。BBS 評定方法：要求受試者做出坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、站到坐、轉移、閉目站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰拾物、轉頭向后看、原地轉圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線站立和單腳站立共14 個動作。得分越低表示平衡功能越差，跌倒的可能性越大；得分越高，平衡功能越好。BBS 評分以45 分的臨界值為判斷是否跌倒的標準[9]。

1.4.2 樣本采集與保存所有患者于入院后24 h內，對照組于體檢當日空腹抽取外周靜脈血5 ml，均靜置30 min，室溫3 000 r/min 離心15 min，吸取上清液分別裝入EP管中，置于-80℃冰箱中保存備用。

1.4.3 受試者血清DBP、25（OH）D水平的檢測采用全自動電化學發光免疫法檢測血清25（OH）D 的水平；采用ELISA 檢測血清DBP 水平，樣品及標準品均設雙孔檢驗，用酶標儀檢測吸光度值，并繪制標準曲線，計算DBP 質量濃度。所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4.4 隨訪每3 個月隨訪患者1 次，直至1年后，若有眩暈復發則再次來醫院復診，復發患者均經誘發試驗驗證。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；相關性分析用Pearson 法；繪制ROC 曲線；影響因素的分析用單因素和多因素Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者一般資料的比較

對照組與觀察組年齡比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組與觀察組DHI 評分（功能評分、軀體評分、情感評分、總分）、BBS 評分＞45 分的比例、DBP 及25（OH）D 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。見表1。

表1 兩組受試者一般資料比較

2.2 復發組與未復發組患者血清DBP、25（OH）D 水平比較

復發組與未復發組血清DBP、25（OH）D 水平比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），復發組血清DBP、25（OH）D 水平低于未復發組。見表2。

表2 兩組患者血清DBP、25（OH）D水平比較 （±s）

表2 兩組患者血清DBP、25（OH）D水平比較 （±s）

組別n DBP/（μg/ml）25（OH）D/（nmol/L）復發組未復發組t 值P 值62 256 491.62±124.65 806.35±173.95 13.429 0.000 58.49±6.98 89.43±9.26 24.655 0.000

2.3 BPPV患者血清DBP與25（OH）D水平的相關性

Pearson法結果顯示，血清DBP與25（OH）D水平呈正相關（r=0.549，P=0.000）。見圖1。

圖1 BPPV患者血清DBP水平及25（OH）D水平的關系

2.4 BPPV患者復發影響因素的單因素分析

單因素Logistic 回歸分析結果顯示，DHI 評分（功能評分、軀體評分、情感評分、總分）、BBS 評分≤45 分、DBP、25（OH）D 是影響BPPV 患者復發的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 BPPV患者復發因素的單因素Logistic回歸分析參數

2.5 BPPV患者復發影響因素的多因素分析

以BPPV 患者是否復發為因變量，以DHI 評分、BBS 評分、DBP 及25（OH）D 水平為自變量進行一般二元Logistic 回歸分析（引入水準為0.05，排除水準為0.10）。具體賦值如下：DHI 功能評分（實測值）、軀體評分（實測值）、情感評分（實測值）及總分（實測值）和BBS 評分（＞45 分為0，≤45 分為1）、DBP（實測值）、25（OH）D水平（實測值）。結果顯示，DBP[=2.035（95% CI：1.608，2.575）]、25（OH）D [=1.679（95% CI：1.271，2.218）]是BPPV 患者復發的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 BPPV患者復發因素的多因素Logistic回歸分析參數

2.6 血清DBP預測BPPV患者復發的價值

ROC 曲線分析結果顯示，血清DBP 預測BPPV患者復發的曲線下面積（area under the curve, AUC）為0.905（95%CI：0.847，963），截斷值為665.320 μg/ml，敏感性為95.2%（95% CI：76.2%，99.6%），特異性為74.1%（95%CI：63.5%，83.0%）。見圖2。

圖2 血清DBP預測BPPV患者復發的ROC曲線

3 討論

BPPV 是一種高發性疾病，由于人口的老齡化其發病率呈逐年上升趨勢。BPPV 是由半規管內移位的耳垢引起，其臨床特征包括短暫性、發作性和位置誘發性眩暈。BPPV 常引起平衡紊亂，從而增加患者跌倒的風險[10]。因為BPPV 復發率高，也導致一些并發癥，如情緒障礙、睡眠障礙，以及跌倒風險甚至死亡，尤其是對老年人[11]。因此尋找安全有效的預測BPPV 復發的方法十分重要。有研究發現，BPPV 患者更易患骨質疏松/低骨量，尤其是女性及黃種人，骨質疏松/低骨量是BPPV 發病的危險因素[12]。DBP 是維生素D 及其代謝產物的主要轉運蛋白，而維生素D 對維持鈣磷穩定和骨健康十分重要，因此猜測DBP 可能與25（OH）D 水平，以及BPPV 的發生、發展及復發有關。

DBP是一種血清α2-球蛋白，相對分子質量為52～59 kD，由位于4 號染色體（4q12～q13）長臂上的DBP基因編碼。DBP 是由肝臟合成的，對維持血清維生素D 水平穩定，調節其生物活性及靶器官的反應性起到重要作用[13]。由于25（OH）D 的半衰期較長，血漿總25（OH）D 濃度被認為是反映機體維生素D 狀態的指標，用于判定維生素D 含量是否充足[14]。有研究發現，較低的維生素D 水平可引起前庭內淋巴中鈣穩態的不平衡，而干擾耳垢或耳膜的形成，這可能導致耳垢脫落。脫落和未溶解的耳垢最終導致頭部移動時的內淋巴流動或將對角加速度敏感的結構轉化為線性加速度，這是BPPV的基本病理生理過程。保持前庭內淋巴中低濃度的Ca2+是很重要的，因為其可以防止異常耳垢的產生[15]。有研究報道，內耳中表達的上皮鈣通道轉運系統、Na+/Ca2+交換系統和質膜Ca2+泵通過經皮吸收Ca2+來促進前庭內淋巴鈣水平的降低。SANYELBHAA 等[16]研究證實，半規管內的上皮性鈣通道轉運系統可維持前庭內淋巴的低鈣濃度，尤其是25（OH）D 可上調上皮鈣通道。因此，推測較低的維生素D 水平可能通過干擾BPPV 患者的胞內淋巴鈣濃度，而影響耳垢的形成或耳垢的吸收。這也解釋了低維生素D 水平與復發性BPPV 的關系，在復發性BPPV 患者中，脫落的耳垢很可能無法重新正常吸收，最終再次落入半規管，補充維生素D 可緩解BPPV 復發[17]。另有研究發現，BPPV患者血清25（OH）D 水平顯著低于健康人群，且血清25（OH）D 低水平的BPPV 患者復發率高，需要多次治療[18]。丁劍等[19]對治療前后老年BPPV 患者進行DHI 及BBS 評分發現，老年BPPV 患者治療前DHI 評分及BBS 評分顯著低于健康人，也低于治療后，說明DHI 評分及BBS 評分降低可能是BPPV 導致。本研究發現，與對照組相比，觀察組DHI 評分（功能評分、軀體評分、情感評分、總分）、BBS 評分＞45 分的比例、DBP 及25（OH）D 水平均顯著降低。提示由于BBPV 患者存在較嚴重的眩暈，引起DHI各項評分及BBS 評分過高；同時DBP 及25（OH）D水平異常也表明兩者可能與BPPV 的發生有關。維生素D 受體（vitamin D receptor, VDR）是一種可與25（OH）D結合形成復合物的蛋白，并受到25（OH）D的調節。有研究發現，25（OH）D 通過作用于中腦黑質多巴胺能神經元內的VDR，誘導和促進多巴胺能神經元的生長、發育及分化；激活VDR 能夠促進多種神經遞質（如多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺）的合成，從而影響認知、情緒和睡眠-覺醒周期[20]。由此猜測BPPV 患者血清中低水平的DBP 導致25（OH）D 水平降低，從而引起BPPV 患者骨質疏松及情感變化，因此患者發生站立不穩或繼發情緒障礙等，造成惡性危害。進一步分析患者復發情況，發現與未復發組相比，復發組患者血清DBP 及25（OH）D 水平顯著降低。提示血清DBP、25（OH）D水平異常可能與BPPV 復發有關。Pearson 法結果顯示，血清DBP 水平與25（OH）D 水平呈正相關，提示血清DBP、25（OH）D 可能共同參與BPPV 的發生、發展過程。單因素Logistic 回歸分析結果顯示，DHI 評分（功能評分、軀體評分、情感評分、總分）、BBS 評分≤45 分、DBP、25（OH）D 是影響BPPV 患者復發的因素；多因素Logistic 回歸分析結果顯示，DBP、25（OH）D 水平是BPPV 患者復發的獨立危險因素，提示臨床上應密切關注BPPV 患者血清DBP、25（OH）D 水平的變化，防止患者發生骨質疏松等，造成預后不良。ROC曲線結果顯示，血清DBP預測BPPV患者復發的AUC 為0.905，截斷值為665.320 μg/ml，敏感性為95.2%，特異性為74.1%，提示DBP 對BPPV患者復發具有一定預測效能，可能是BPPV 患者復發的潛在血清學診斷標志物。

綜上所述，BPPV患者血清DBP、25（OH）D水平均降低，血清DBP 水平與25（OH）D 水平呈正相關，均是BPPV 復發的獨立危險因素，DBP 對BPPV 患者復發具有一定預測效能。下一步筆者將聯合患者骨密度、眩暈發生時的腦血流動力學等指標，評估BPPV患者的發病及復發機制。