右美托咪定對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者局部腦氧飽和度和腦功能的影響

雷華娟 滕永杰 周啟 陳夢 李春輝 何金晶 肖薪雨 馬存 劉柏炎

摘 要 目的：探討右美托咪定對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者局部腦氧飽和度、腦功能的影響。方法：選擇2017年6月-2019年8月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者44例，按隨機數(shù)字表法分為D組（22例）和C組（22例）。麻醉誘導(dǎo)前10 min，D組患者靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液1 μg/kg，C組患者靜脈滴注緩沖生理鹽水20 μL;兩組患者均以丙泊酚乳狀注射液+咪達唑侖注射液+枸櫞酸芬太尼注射液+注射用苯磺順阿曲庫銨進行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中，D組患者靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液0.5 μg/（kg·h）+枸櫞酸芬太尼注射液+注射用苯磺順阿曲庫銨+丙泊酚乳狀注射液進行麻醉維持，C組患者靜脈滴注緩沖生理鹽水0.5 μg/（kg·h）+枸櫞酸芬太尼注射液+注射用苯磺順阿曲庫銨+丙泊酚乳狀注射液進行麻醉維持。觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)即刻（T1）、氣管插管后1 min（T2）、術(shù)畢即刻（T3）、拔管即刻（T4）時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、局部腦氧飽和度（rSO2），檢測其T1、T3、術(shù)畢6 h（T6）時的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平，記錄其麻醉蘇醒時間、術(shù)中出血量、硝酸甘油使用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：D組患者T2～T4時的MAP、HR顯著低于同組T0時，C組患者T2～T4時的MAP、HR顯著高于同組T0時，且D組顯著低于C組同期（P<0.05）;兩組患者T0～T4時的rSO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者T3時的血清NSE、S100β蛋白水平均顯著高于同組T1時，T6時的血清NSE、S100β蛋白水平均顯著低于同組T3時，但T3時D組顯著低于C組同期（P<0.05）;兩組患者T6時的血清NSE、S100β蛋白水平與T1時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。D組患者麻醉蘇醒時間、硝酸甘油使用量、心動過速、惡心嘔吐、躁動、寒戰(zhàn)、嗆咳發(fā)生率均顯著短于或低于C組（P<0.05）;而兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：右美托咪定可維持顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定，對rSO2、腦功能影響小，且安全性較好。

關(guān)鍵詞 顱內(nèi)動脈瘤;栓塞術(shù);右美托咪定;局部腦氧飽和度;血流動力學;腦功能;安全性

中圖分類號 R739.41;R971+.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）07-0865-05

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the effects of dexmedetomidine on regional cerebral oxygen saturation and cerebral function in patients undergoing intracranial aneurysm embolization. METHODS： Totally 44 patients undergoing intracranial aneurysm embolization in the First Affiliated Hospital of Hunan University of TCM during Jun. 2017-Aug. 2019 were collected and randomly divided into group D （22 cases） and group C （22 cases）. Ten minutes before anesthesia induction， group D was given intravenous injection of Dexmedetomidine hydrochloride injection 1 μg/kg; group C was given buffered normal saline 20 μL. Both groups were induced with Propofol emulsion injection+Midazolam injection+Fentanyl citrate injection+Cisatracurium besylate for injection. During the operation， group D was given Dexmedetomidine hydrochloride injection 0.5 μg/（kg·h）+Fentanyl citrate injection+Benzsulfosum atracurium for injection+Propofol emulsion injection to maintain anesthesia; group C was continuously pumped with buffered normal saline 0.5 μg/（kg·h）+Fentanyl citrate injection+Benzsulfosum aratracurium for injection+Propofol emulsion injection to maintain anesthesia. Before anesthesia induction （T0）， immediately after anesthesia induction （T1）， 1 min after tracheal intubation （T2）， immediately after operation finished （T3）， immediately after extubation （T4）， the mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， regional cerebral oxygen saturation （rSO2） were observed in 2 groups. The levels of neuron specific enolase （NSE） and S100β protein in serum were measured at T1， T3， 6 h after operation （T6）. The recovery time， intraoperative blood loss， nitroglycerin amount and the occurrence of ADR were recorded. RESULTS： MAP and HR of group D at T2-T4 were significantly lower than those at T0; MAP and HR of group C at T2-T4 were significantly higher than those at T0; the group D were significantly lower than the group C at the same period （P<0.05）; there was no statistical significance in rSO2 between 2 groups at T0-T4 （P>0.05）.? The levels of serum NSE and S100β protein in 2 groups at T3 were significantly higher than at T1; those in 2 groups at T6 were significantly lower than at T3， but those of group D were significantly lower than the group C at T3 （P<0.05）; there was no statistical significance in the levels of serum NSE or S100β protein between 2 groups at T1 （P>0.05）. The recovery time of anesthesia， the amount of nitroglycerin， the incidence of tachycardia， nausea and vomiting， restlessness， shivering and cough in group D were significantly shorter or lower than group C （P<0.05）; there was no statistical significance in the intraoperative blood loss between 2 groups （P>0.05）. CONCLUSIONS： Dexmedetomidine can maintain the hemodynamic stability of patients with intracranial aneurysm embolization during the perioperative period， has little effect on rSO2 and brain function， and has good safety.

KEYWORDS? ?Intracranial aneurysm; Embolization; Dexmedetomidine; Regional cerebral oxygen saturation; Hemodynamics; Cerebral function; Safety

顱內(nèi)動脈瘤可誘發(fā)神經(jīng)功能損害及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，從而引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)以刺激機體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進而損傷血腦屏障，使腦組織發(fā)生水腫，暫時性腦缺氧使水腫的神經(jīng)元能量供應(yīng)障礙，最終影響神經(jīng)元功能，這是顱內(nèi)動脈瘤破裂致殘、致死的主要原因[1]。顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)是神經(jīng)外科應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)、麻醉導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可損傷患者神經(jīng)元功能[2]，因此如何減少神經(jīng)元的炎癥反應(yīng)并提高患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，是目前臨床亟需解決的問題。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，可參與交感神經(jīng)信號從中樞向外周的傳遞過程，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等活性;同時不同于阿片受體激動劑，治療劑量的右美托咪定無呼吸抑制作用，可通過減少圍術(shù)期炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，來發(fā)揮對患者心、腎、肝等多個臟器的保護作用[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期予以右美托咪定可有效降低患者腦氧代謝率和術(shù)后顱內(nèi)壓，改善并維持腦氧供需平衡狀態(tài)，促進腦神經(jīng)功能的恢復(fù)[4-5]。然而，右美托咪定對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者局部腦氧飽和度（rSO2）、腦功能[S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）]的影響鮮有報道。基于此，本研究以44例顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者為研究對象，通過分析顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者rSO2、S100β蛋白、NSE水平的動態(tài)變化，以評價其安全性，并探討了右美托咪定對患者腦神經(jīng)功能的保護作用，旨在為提高顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者的麻醉質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)顱腦電子計算機斷層掃描、磁共振成像、全腦血管造影術(shù)確診為顱內(nèi)動脈瘤;（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級[6];（3）性別不限，年齡45～70歲;（4）無嚴重心臟、肺、肝、腎等臟器損傷，可耐受手術(shù)治療;（5）自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）存在精神障礙，治療過程中無法進行正常溝通者;（2）術(shù)前昏迷、不能配合醫(yī)師指令完成檢查者;（3）合并全身感染、其他部位惡性腫瘤者;（4）有酒精、精神藥物依賴史或長期鎮(zhèn)靜藥物使用史者;（5）對本研究所用藥物過敏者;（6）休克或嚴重脫水者;（7）緩慢心律失常或心動過緩者;（8）哺乳期或妊娠期婦女。

1.2 研究對象

選擇2017年6月-2019年8月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者44例，按隨機數(shù)字表法分為C組和D組，每組22例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、ASA分級等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理會審核批準（倫理批準號HN-LL-KY-2019-015-02）。

1.3 麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食、禁飲6～8 h，入室后開放靜脈通路，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測患者心電圖、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血壓、rSO2、血氧飽和度，留置中心靜脈導(dǎo)管。

麻醉誘導(dǎo)前10 min，D組患者靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20110085，規(guī)格2 mL ∶ 0.2 mg（以右美托咪定計）]1 μg/kg，10 min內(nèi)輸注完畢;C組患者靜脈滴注緩沖生理鹽水（北京生物制品研究所有限責任公司，國藥準字S10870001，規(guī)格5.0 mL/支）20 μL，10 min內(nèi)輸注完畢。

麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均靜脈滴注丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格10 mL ∶ 100 mg）1～2 mg/kg+咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，規(guī)格1 mL ∶ 5 mg）0.05 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批國藥準字H42022076，規(guī)格2 mL ∶ 0.1 mg）3～4 μg/kg+注射用苯磺順阿曲庫銨[浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規(guī)格5 mg（以順阿曲庫銨計）]0.15 mg/kg。待患者肌肉松弛后行氣管插管，插管后連接氣道壓力探測裝置，監(jiān)測氣道壓力，連接麻醉機行間歇正壓通氣（氧流量為1 L/min，初時潮氣量為6～8 mL/kg，初時呼吸頻率為11～14次/min），調(diào)整至動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）維持在35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。

麻醉維持：D組患者靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液0.5 μg/（kg·h）（該藥需在縫合時停藥）+枸櫞酸芬太尼注射液0.1～1 μg/（kg·min）+注射用苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）+丙泊酚乳狀注射液4～6 mg/（kg·h）維持鎮(zhèn)痛，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60;C組患者靜脈滴注緩沖生理鹽水0.5 μg/（kg·h）+枸櫞酸芬太尼注射液0.1～1 μg/（kg·min）+注射用苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）+丙泊酚乳狀注射液4～6 mg/（kg·h）維持鎮(zhèn)痛，維持BIS 40～60。若患者術(shù)中血壓增幅大于基礎(chǔ)血壓的20%，則給予硝酸甘油注射液（山西康寶生物制品股份有限公司，國藥準字H14022197，規(guī)格1 mL ∶ 5 mg）0.2～0.6 μg/（kg·min）降壓。

1.4 觀察指標

1.4.1 不同時間點的MAP、HR、rSO2 檢測兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)即刻（T1）、氣管插管后1 min（T2）、術(shù)畢即刻（T3）、拔管即刻（T4）時的MAP、HR、rSO2。采用NPB-4000型心電監(jiān)護儀（美國BENNETT公司）檢測MAP、HR;采用EGMPremier 300型血氣分析儀（美國IL公司）檢測rSO2。

1.4.2 不同時間點的血清NSE、S100β蛋白水平 檢測兩組患者T1、T3、術(shù)畢6 h（T6）時的血清NSE、S100β蛋白水平。采用340 PC型酶標儀（英國Molecular Devices公司）以酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測血清S100β蛋白水平（試劑盒購自于南京森貝伽生物科技有限公司）;采用E170型全自動電化學發(fā)光儀檢測NSE水平（檢測儀器及相關(guān)試劑盒均購自美國Boston公司）。所有操作均按儀器及試劑盒說明書進行。

1.4.3 麻醉蘇醒時間、術(shù)中出血量、硝酸甘油使用情況 記錄兩組患者的麻醉蘇醒時間、術(shù)中出血量、硝酸甘油使用情況。麻醉蘇醒時間指停止注射麻醉藥至患者睜開眼睛的時間。

1.4.4 不良反應(yīng) 記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、躁動、心動過速、寒戰(zhàn)等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ 2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點的MAP、HR、rSO2比較

兩組患者T0～T1時的MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。C組患者T2～T4時的MAP、HR均顯著高于同組T0時，D組患者T2～T4時的MAP、HR均顯著低于同組T0時，且D組均顯著低于C組同期（P<0.05）;兩組患T0～T4時的rSO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者不同時間點的血清NSE、S100β蛋白水平比較

兩組患者T1時的血清NSE、S100β蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者T3時的血清NSE、S100β蛋白水平均顯著高于同組T1時，T6時的血清NSE、S100β蛋白水平均顯著低于同組T3時，但T3時D組顯著低于C組同期（P<0.05）;兩組患者T6時的血清NSE、S100β蛋白水平與T1時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者麻醉蘇醒時間、術(shù)中出血量、硝酸甘油使用量比較

D組患者麻醉蘇醒時間顯著短于C組，硝酸甘油使用量顯著少于C組（P<0.05）;而兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

D組患者心動過速、惡心嘔吐、躁動、寒戰(zhàn)、嗆咳發(fā)生率均顯著低于C組（P<0.05），詳見表5。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是臨床常見的腦血管疾病，顱內(nèi)動脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因[7]，也是臨床的一大急診類型。顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)具有不開顱、手術(shù)操作創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為顱內(nèi)動脈瘤治療的主要方法，但如何減輕氣管插管、拔管等所致的應(yīng)激反應(yīng)是麻醉醫(yī)師需解決的主要問題[8]。右美托咪定用于氣管插管時，患者的血流動力學穩(wěn)定且無明顯的呼吸抑制[9]。徐浩等[10]的研究顯示，右美托咪定能減輕插管所致的應(yīng)激反應(yīng)，抑制患者交感神經(jīng)活性，減輕誘導(dǎo)、蘇醒期的心血管反應(yīng)，穩(wěn)定術(shù)中血流動力學，主要機制為其通過激動交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺素能受體來抑制交感神經(jīng)的活性，減少去甲腎上腺素的釋放，從而使血漿中兒茶酚胺水平下降、血壓及心率波動減小、血流動力學穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，D組患者T2～T4時的MAP、HR顯著低于同組T0時，C組患者T2～T4時的MAP、HR顯著高于同組T0時，且D組顯著低于C組同期，硝酸甘油使用量顯著低于C組，這提示麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈滴注右美托咪定可以維持患者麻醉誘導(dǎo)期血流動力學平穩(wěn)，降低其插管后及術(shù)中MAP和HR，且不增加低血壓的發(fā)生風險，該結(jié)果可能與右美托咪定小劑量緩慢給藥有關(guān)[11]。D組患者麻醉蘇醒時間顯著短于C組，這可能與右美托咪定是作用于腦干藍斑核受體，產(chǎn)生自然睡眠的鎮(zhèn)靜機制，使患者容易喚醒[12]相關(guān)。

腦保護一直是臨床麻醉醫(yī)師十分關(guān)注的問題，有研究表明，右美托咪定有神經(jīng)保護的作用，用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者可改善其術(shù)后轉(zhuǎn)歸[13]。NSE主要存在于神經(jīng)細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的細胞質(zhì)內(nèi)，在患者神經(jīng)元細胞受到損傷的情況下，細胞質(zhì)中NSE可以通過血腦屏障釋放入血，導(dǎo)致其血清水平異常升高[14]。S100β蛋白是神經(jīng)組織蛋白的一種，主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細胞中，當細胞損傷后，S100β蛋白進入腦脊液中，最后經(jīng)腦脊液循環(huán)進入血中，而導(dǎo)致該蛋白血清水平高于正常值[15-16]。Dong等[17]研究認為，血清中S100β蛋白水平越高提示腦損傷程度越嚴重。本研究結(jié)果顯示，兩組患者T3時的血清NSE、S100β蛋白水平均顯著高于同組T1時，T6時的血清NSE、S100β蛋白水平均顯著低于同組T3時，但T3時D組顯著低于C組同期;兩組患者T6時的血清NSE、S100β蛋白水平與T1時比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這表明右美托咪定可以抑制血清NSE和S100β蛋白水平。術(shù)后躁動的發(fā)生可反映腦功能急性損傷的程度[18]。本研究中，D組患者術(shù)后躁動發(fā)生率顯著低于C組，這表明右美托咪定具有腦保護作用[19]。

rSO2監(jiān)測是一種新型無創(chuàng)腦氧平衡的監(jiān)測方法，監(jiān)測患者rSO2可以優(yōu)化圍術(shù)期的管理，降低患者蘇醒期并發(fā)癥的發(fā)生率[20-21]。麻醉藥物的使用對rSO2影響程度不同，方兆晶等[22]的研究顯示，右美托咪定對老年腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的rSO2影響并不明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者T0～T4時的rSO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義，該結(jié)果與上述文獻結(jié)果一致，這表明右美托咪定對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者rSO2影響不大。而本研究中D組患者心動過速、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、嗆咳發(fā)生率均顯著低于C組，這提示右美托咪定安全性較好[23]。

綜上所述，右美托咪定可維持顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定，對rSO2、、腦功能影響較小，且安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，故此結(jié)論后續(xù)有待擴大樣本量進一步驗證。

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（收稿日期：2020-11-13 修回日期：2021-02-01）

（編輯：陳 宏）