超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對老年肺癌患者認知功能、腫瘤標志物和炎性反應的影響

王竹 黃伯萬 楊柳 潘秋寧

【摘要】 目的：探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在老年肺癌根治術患者中應用對認知功能、腫瘤標志物、炎性反應和術后恢復情況的影響。方法：回顧性分析2018年3月-2019年9月于本院因非小細胞肺癌需手術治療的68例老年患者的臨床資料，按照不同麻醉方法將其分為觀察組和對照組，各34例。觀察組予以超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，對照組予以全身麻醉。比較兩組手術前后認知功能、腫瘤標志物、炎性因子和術后恢復指標以及術后2、12、24、48 h的疼痛視覺模擬評分（VAS）。結果：術后24 h，觀察組MMSE評分高于對照組，IL-6、IL-10、TNF-α、CYFRA21-1、CA125、CA199和CEA水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后2、12、24、48 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組蘇醒室停留時間、拔管時間、下床活動時間和住院時間均較對照組短，惡心嘔吐例數較對照組少，差異均有統計學意義（P<0.05）。手術開始后2 h，觀察組的收縮壓、舒張壓和心率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在老年肺癌患者中應用可有效減輕疼痛，改善認知功能，降低腫瘤標志物水平，減輕炎癥反應，促進康復，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 超聲引導下胸椎旁神經阻滯 全身麻醉 肺癌 老年患者 認知功能 腫瘤標志物

[Abstract] Objective： To investigate the application of ultrasound-guided paravertebral nerve block combined general anesthesia on cognitive function， tumor markers， inflammatory response and postoperative recovery in elderly patients with lung cancer radical surgery. Method： The clinical data of 68 elderly patients with non-small cell lung cancer requiring surgical treatment in our hospital from March 2018 to September 2019 were retrospectively analyzed， according to different anesthesia methods， they were divided into observation group and control group， 34 cases in each group. The observation group was given ultrasound-guided parathoracic nerve block combined with general anesthesia， while the control group was given general anesthesia. The cognitive function， tumor markers， inflammatory factors and postoperative recovery indicators before and after surgery， as well as the pain visual analogue scale （VAS） at 2， 12， 24， 48 h after surgery were compared between the two groups. Result： 24 h after the operation， MMSE level of the observation group was higher than that of the control group， the levels of IL-6， IL-10， TNF-α， CYFRA21-1， CA125， CA199 and CEA were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. VAS scores of the observation group at 2， 12， 24， 48 h after operation were all lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. In the observation group， the stay time in the waking room， extubation time， activity time out of bed and hospitalization time were shorter than those in the control group， the number of cases of nausea and vomiting was less than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. 2 h after the operation， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate in the observation group were all lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided parathoracic nerve block combined with general anesthesia can effectively reduce pain， improve cognitive function， reduce tumor marker levels， reduce inflammatory response， promote rehabilitation， shorten hospital stay， it is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound-guided parathoracic nerve block General anesthesia Lung cancer Elderly patients Cognitive function Tumor markers

肺癌是心胸外科最常見的惡性腫瘤疾病，病死率極高，根治術仍然是臨床最常用的治療手段[1-2]，發病為老年人多見，一般此人群體質差，常有慢性病史，如心腦血管疾病及糖尿病史，手術麻醉耐受性差;且胸科手術創傷大，疼痛劇烈，極易引起全身炎性反應，嚴重者會導致多器官器功能障礙綜合征。選擇合理精準、鎮痛效果好的麻醉方式對圍手術期的預后極為重要，臨床經驗顯示，單純予以全麻需較大劑量的鎮靜鎮痛全身麻醉藥，常會對老年患者心血管功能，內分泌，免疫系統和術后認知功能造成影響，近年來研究發現，超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可有效減少全身麻醉藥物用量，可行術后局部神經鎮痛，減少術后并發癥，促進預后，縮短住院時間[3]。本文就該麻醉方式進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月-2019年9月本院因非小細胞肺癌需手術治療的68例老年患者的臨床資料。（1）納入標準：①術后病理組織學確診為非小細胞肺癌[4-5];②年齡>60歲;③美國麻醉醫師協會（ASA）分級1～2級[6-7];④體重指數（BMI）<24 kg/m2;⑤胸腔鏡術式。（2）排除標準：①合并嚴重心、腦、肝、腎等臟器器質性病變，以及其他臟器惡性腫瘤等疾病;②藥物過敏史;③凝血功能異常;④精神異常，不能配合進行評估;⑤慢性疼痛;⑥脊柱畸形或外傷史。按不同麻醉方法將患者分為觀察組和對照組，各34例。本研究已通過倫理委員會批準。

1.2 方法 常規入室行常規生命體征監測，左手有創血壓及BIS監測。對照組患者全身麻醉，誘導以0.03 mg/kg咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業，批準文號：國藥準字H10980025，規格：2 mL︰10 mg），0.25 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨[生產廠家：上藥東英（江蘇）藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20123332，規格：10 mg]，0.3 mg/kg依托咪酯（生產廠家：江蘇恩華藥業，批準文號：國藥準字H20020511，規格：10 mL︰20 mg），0.3 μg/kg舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福醫藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50 μg），置入雙腔導管。觀察組予以超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，全身麻醉同對照組，全身麻醉后，利用超聲診斷儀，在其引導下行CTPVB復合全身麻醉，采用平面內進針的方式于T4棘突下緣旁開2.5～3 cm處穿刺，調整探頭位置，逐層穿刺至椎旁間隙，通過穿刺針在椎旁間隙向頭側置入導管，置入深度2～3 cm，并將其固定，將0.375%羅哌卡因（生產廠家：瑞典阿斯利康有限公司，批準文號：注冊證號H20020248，規格：75 mg/10 mL/支）15 mL通過導管注入。術中根據BIS值調整全身麻醉藥用量，使BIS維持在50～60。術畢觀察組于椎旁導管注入0.375%羅哌卡因15 mL后拔除導管。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）認知功能：采用簡易智能精神狀態評分（MMSE）進行評估，總分30分，分數和認知功能呈正比[8];（2）炎性因子，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）對白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）進行檢測[9];（3）疼痛程度，采用視覺模擬評分量表（VAS）進行評估，總分10分，分數和疼痛程度呈正比例關系[10];（4）腫瘤標志物，采用酶聯免疫吸附法檢測細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、癌抗原125（CA125）、糖鏈抗原199（CA199）和癌胚抗原（CEA）水平[11];（5）術后恢復情況，包括蘇醒室停留時間、拔管時間、惡心嘔吐、下床活動時間和住院時間;（6）手術時間、手術前和開始后的血壓、心率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21例，女13例;平均年齡（69.08±7.27）歲。對照組男18例，女16例;平均年齡（68.24±8.01）歲。兩組性別及年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術前后認知功能和炎性因子比較 術前，兩組認知功能和炎性因子各項指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后24 h，觀察組MMSE評分高于對照組，IL-6、IL-10和TNF-α水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后腫瘤標志物水平比較 術前，兩組腫瘤標志物各項指標水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后24 h，觀察組CYFRA21-1、CA125、CA199和CEA水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組不同時間疼痛程度評分比較 觀察組在手術后2、12、24、48 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組術后恢復情況比較 觀察組蘇醒室停留時間、拔管時間、下床活動時間和住院時間均較對照組短，惡心嘔吐例數較對照組少，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組手術時間、血壓和心率比較 兩組手術時間、術前兩組血壓和心率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;手術開始后2 h，觀察組的收縮壓、舒張壓和心率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

近年來，隨著我國經濟的迅速發展，人們生活水平不斷提高，但由于大氣污染、吸煙以及二手煙危害的不斷加重，肺癌的發病率逐年上升，嚴重危害患者生命安全。肺癌根治術是早中期肺癌的重要治療手段，療效得到一致認可，因為該手術為有創手術，圍手術期可出現一系列明顯應激反應，老年患者為特殊人群，大多伴有基礎病變，機體臟器功能明顯減弱，手術和麻醉耐受性相對較差，術后易出現認知功能障礙，影響術后恢復[12-13]。

手術麻醉方式的選擇和管理對手術預后尤為重要，單純全身麻醉可使術后患者出現認知功能障礙，影響術后康復護理治療;而胸椎旁神經阻滯則是將局麻藥注射入胸椎旁間隙，有效阻滯單側肋間神經和背支及交感鏈刺激傳入[14-17]，降低體內兒茶酚胺濃度，其可有效減少全麻藥物用力，降低炎性應激反應，且僅對一側有麻醉效果，麻醉效果更好，因此，對呼吸和循環系統的影響較小，使患者術后病情更加平穩[18-21]。

本研究結果顯示，觀察組術后MMSE水平高于對照組（P<0.05），表明胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可有效改善患者術后認知功能，胸椎旁神經阻滯區域小，圍手術期循環系統穩定性更高，且局麻藥物藥效時間較短，代謝時間少，體內蓄積量少，對認知功能影響程度較低。觀察組術后IL-6、IL-10和TNF-α水平均低于對照組（P<0.05），表明胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可有效降低圍手術期炎癥反應，IL-6屬于促炎性因子，既可加速原始股髓細胞生長和分化，還可有效加強自然殺傷細胞的裂解，機體創傷越嚴重，其水平越高，IL-10屬于抗炎性因子，變化趨勢和IL-6一致。

觀察組術后CYFRA21-1、CA125、CA199和CEA水平均低于對照組（P<0.05），表明胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可有效減輕腫瘤標志物含量，緩解病情。目前為止，文獻[22-23]數據可證實，超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在老年非小細胞肺癌患者中應用對降低腫瘤標志物含量具有明顯優勢，可有效評估非小細胞肺癌患者的免疫功能，對疾病的控制和治療具有積極意義，但其具體作用機制尚未明確，仍需進一步探究證實。觀察組術后VAS評分均低于對照組（P<0.05），表明胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可有效減輕術后疼痛感，改善患者術后生活質量，根據國內外研究顯示，胸椎旁神經阻滯可使術中應激反應明顯減輕，防止發生炎癥反應紊亂，降低術后各時間段疼痛程度。觀察組手術時間和對照組持平，但手術開始后2 h的收縮壓、舒張壓和心率均低于對照組（P<0.05），有利于手術順利進行。觀察組蘇醒室停留時間、拔管時間、惡心嘔吐、下床活動時間和住院時間均少于對照組（P<0.05），表明胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉能夠有效縮短全麻蘇醒期，提供良好術后鎮痛，減少惡心嘔吐發生率，盡早下床活動，縮短住院時間。

綜上所述，超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在老年肺癌患者中應用可有效減輕疼痛，改善認知功能，降低腫瘤標志物水平，減輕炎癥反應，促進康復，縮短住院時間，推薦臨床推廣應用。

參考文獻

[1]吳天紅，朱委，成向陽，等.胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在老年非小細胞肺癌手術圍術期的應用[J].中國醫師雜志，2019，21（11）：1679-1683.

[2]孫玉峰，吳宏偉，楊小林.超聲引導下胸椎旁神經阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術麻醉及鎮痛效果的臨床分析[J].當代醫學，2019，25（26）：141-143.

[3]王炯，張先政.胸椎旁神經阻滯與全身麻醉對肺癌根治術患者肺氧合功能、術后疼痛及認知功能的影響[J].昆明醫科大學學報，2019，40（9）：114-119.

[4]陳沾源.超聲引導下椎旁神經阻滯復合全身麻醉對早期老年非小細胞肺癌患者術后麻醉恢復與認知功能的影響[J].醫學理論與實踐，2019，32（17）：2766-2768.

[5]汪金龍，徐光紅.超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對乳腺癌患者術后免疫、感染及認知功能障礙的影響[J].廣東醫學，2019，40（13）：1861-1866.

[6]陳然，邱柳基，羅德興，等.超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對乳腺癌改良根治術患者炎性反應的影響[J].醫學理論與實踐，2019，32（12）：1882-1884.

[7]胡純嘏.超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對老年肺癌患者應激反應、炎性反應及血流動力學的影響[J].中國社區醫師，2019，35（18）：13，15.

[8]吳丹，雷李培，張杰，等.連續胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對肺癌患者術后康復和免疫功能的影響[J].中華全科醫學，2019，17（6）：1033-1036，1041.

[9]崔作偉，蔣晶晶，吳秀英.超聲引導下胸椎旁神經阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術麻醉及鎮痛效果的臨床觀察[J].中國醫科大學學報，2019，48（4）：354-358.

[10]金勝，余正文.胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在肺癌根治術患者術后自控靜脈鎮痛中的應用研究[J].癌癥進展，2019，17（4）：452-455.

[11]崔婷婷，周國慶，陳東升，等.超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對肺癌根治術患者的影響[J].中國腫瘤臨床與康復，2018，25（12）：1481-1484.

[12]喻耀華.胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對胸腔鏡肺癌根治術患者血流動力學和應激反應的影響[J].中國現代醫生，2018，56（33）：117-120.

[13] Saeki N，Sugimoto Y，Mori Y，et al.Paravertebral block catheter breakage by electrocautery during thoracic surgery[J].

J Anesth，2017，31（3）：463-466.

[14]胡曉旻，劉剛，劉超，等.超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對老年肺癌患者應激反應和炎性反應及血流動力學的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（24）：6111-6113.

[15]劉先嶺，智明明，王靜靜，等.胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對胸腔鏡肺癌根治術患者鎮痛及免疫細胞功能的影響[J].中國現代醫學雜志，2017，27（22）：47-51.

[16]張文杰.喉罩全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁神經阻滯在乳腺癌根治術的麻醉及術后鎮痛中的應用[J].中國婦幼健康研究，2017，28（S1）：87-88.

[17]馮超群，郭小亮，李學倫.超聲引導下胸椎椎旁神經阻滯復合全身麻醉在肝部分切除術中的應用[J].新鄉醫學院學報，2016，33（4）：308-311.

[18] Ge Y Y，Yuan L Y，Chen Y B，et al.Thoracic paravertebral block versus intravenous patient-controlled analgesia for pain treatment in patients with multiple rib fractures[J].J Int Med Res，2017，45（6）：2085-2091.

[19] Santonastaso D P，Chiara A D，Agnoletti V.Ultrasound guided bilateral thoracic paravertebral block for emergency incisional hernia repai[J].Minerva Anestesiol，2018，84（8）：994-995.

[20] Tamura T，Mori S，Mori A，et al.A randomized controlled trial comparing paravertebral block via the surgical field with thoracic epidural block using ropivacaine for post-thoracotomy pain relief[J].J Anesth，2017，31（2）：263-270.

[21] Ciechanowicz S，Zhao H，Chen Q，et al.Differential effects of sevoflurane on the metastatic potential and chemosensitivity of non-small-cell lung adenocarcinoma and renal cell carcinoma in vitro[J].Br J Anaesth，2018，120（2）：368-375.

[22]熊成龍，姚澤宇，張培福，等.胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對胸腔鏡肺癌根治術患者鎮痛效果及血生化指標的影響[J].現代生物醫學進展，2020，20（1）：153-157.

[23]吳樹彪，蔡莉娜，董鐵立，等.胸椎旁神經阻滯與全身麻醉對胸腔鏡肺癌根治術患者術后鎮痛效果及血清相關腫瘤標志物水平的影響[J].中國老年學雜志，2018，38（3）：611-614.

（收稿日期：2020-04-23） （本文編輯：劉蓉艷）