嚴(yán)重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的危險因素及護理干預(yù)

陳朗春，王振穩(wěn)

隨著高空作業(yè)和交通的不斷發(fā)展，導(dǎo)致意外事故的發(fā)生率越來越高，進而導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率也隨之升高[1]。創(chuàng)傷作為一種常見的負(fù)性事件，在發(fā)生后會影響病人的方方面面，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷的致死率明顯下降，但是創(chuàng)傷為病人帶來的心理痛苦卻困擾著大多數(shù)病人[2]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumaticstressdisorder,PTSD)是指人在遭遇超乎尋常的危險性、災(zāi)難性事件后，延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的一種精神障礙[3-4]。這種精神障礙表現(xiàn)會使病人在創(chuàng)傷恢復(fù)后還不斷出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷事件回憶，進而出現(xiàn)情緒異常、性格改變，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)認(rèn)知紊亂、回避社會、甚至自殺等問題[5-6]，嚴(yán)重困擾著病人和家庭日后的正常生活，因此臨床中應(yīng)該加以重視。為減少嚴(yán)重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的出現(xiàn)，本次研究對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的危險因素進行了調(diào)查分析，并針對調(diào)查結(jié)果提出了護理對策。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2019年6月我院共收治創(chuàng)傷病人3 126例，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷病人340例，男215例，女125例；年齡19～68(48.31±6.36)歲；創(chuàng)傷類型：開放性126例，閉合性214例。340例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中有122例病人發(fā)生了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，將其作為應(yīng)激障礙組，其余218例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人未發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，將其作為對照組。本次研究經(jīng)我院倫理委員會同意，入選病人和家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，均為四肢創(chuàng)傷或骨折創(chuàng)傷；②傷后12 h內(nèi)入院救治；③年齡≤70歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤病人；②創(chuàng)傷前存在心、腦、肝、腎重要臟器嚴(yán)重病變病人；③創(chuàng)傷前存在精神疾病病人；④死亡病例；⑤嚴(yán)重抗拒治療病人；⑥預(yù)后≤6個月的病人；⑦由于其他因素?zé)o法配合研究者。

1.3 調(diào)查工具和方法 ①創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：參照劉賢臣等[7-8]編制的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(Post-Traumatic Stress Disorder Self-rating Scale,PTSD-SS)，該量表有5個維度，分別為創(chuàng)傷事件的主觀評定、反復(fù)重現(xiàn)體驗、回避癥狀、警覺性增高和社會功能受損，共24個條目，采用5級評分(1～5分)，量表總得分≥50分且持續(xù)時間≥1個月可診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，納入本次研究的應(yīng)激障礙組。②病人一般資料和病情狀況：本次研究自行設(shè)計“病人一般資料和病情狀況調(diào)查問卷”，一般資料部分包括病人的性別、年齡、家庭收入、婚姻狀況、性格特征；病情狀況部分包括急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、創(chuàng)傷類型、是否合并膿毒血癥、是否合并休克等并發(fā)癥、是否進行機械通氣、是否留有殘疾、是否進行持續(xù)血液過濾等。由責(zé)任護士向病人和家屬講解本次研究的目的及意義，在取得同意后，用統(tǒng)一性語言向其解釋問卷和量表的內(nèi)容，指導(dǎo)其客觀真實作答。本次研究問卷發(fā)放340例，回收340例，回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，內(nèi)向人格、APACHE Ⅱ評分≥20分、開放性創(chuàng)傷、合并休克或膿毒血癥、進行機械通氣、持續(xù)血液過濾和遺留殘疾的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的比例明顯更高(P<0.05)，具體結(jié)果見表1。

2.2 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙危險因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，內(nèi)向人格、APACHE Ⅱ評分≥20分、開放性創(chuàng)傷、合并休克、合并膿毒血癥、遺留殘疾是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的獨立危險因素(P<0.05)，具體結(jié)果見表2。

表2 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的危險因素分析 ①病人性格特征：本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)向型人格是嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的獨立危險因素。這主要是由于內(nèi)向型人格特征的病人在日常生活中不善于與人溝通交流，在發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后也不能夠主動地表達內(nèi)心感受和尋求緩解心理障礙的外界資源，導(dǎo)致不良情緒積壓越來越多[9]。再加上創(chuàng)傷本身帶來的生理痛苦，病人找不到積極正確的創(chuàng)傷后應(yīng)對方式，導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的風(fēng)險較高[10-11]。梁冰等[12]研究指出，人格特征作為社會心理行為因素的主體，對人的思維和行為具有指導(dǎo)甚至決定作用，由于內(nèi)向型人格病人不善于釋放壓力和緩解應(yīng)激事件，不容易平穩(wěn)地渡過創(chuàng)傷期，導(dǎo)致創(chuàng)傷后長期存在應(yīng)激障礙的狀態(tài)。②創(chuàng)傷類型：本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，開放性創(chuàng)傷也是嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的獨立危險因素。這主要是因為開放性創(chuàng)傷發(fā)生時病人的機體內(nèi)部組織在外界發(fā)生暴露，病人在親眼看見內(nèi)部組織外露于外界并發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷和疼痛后，在日后很容易發(fā)生重復(fù)體驗[13]。此外，開放性創(chuàng)傷病人往往會遺留瘢痕增生甚至毀容或身體畸形等，在創(chuàng)傷后漫長的康復(fù)過程中病人自覺自我形象紊亂，長期面對著機體和皮膚殘缺，不容易擺脫對創(chuàng)傷事件的痛苦回憶，沉浸在痛苦中，對外界活動進行回避和抗拒，進而導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[14-15]。③病情狀況：本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分≥20分、合并休克和膿毒血癥等病情狀況均是嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的獨立危險因素。這主要是因為上述病情狀況往往提示病人預(yù)后不良[16]。APACHE Ⅱ評分是臨床中危重疾病常用的病情評估系統(tǒng)，該量表包含了機體的各個系統(tǒng)，評估結(jié)果可靠，評分越高表明病人的急性生理和慢性健康狀況越差，進一步提示病人預(yù)后不良[17]。休克和膿毒血癥是臨床中糾正難度較大的并發(fā)癥，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人發(fā)生休克和膿毒血癥會明顯增加治療的難度，還會引發(fā)或加重全身癥狀。上述因素均是提示病人病情難以糾正的表現(xiàn)，因此病人一旦發(fā)生，將會進一步降低治療信心，加重心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病人長期處于疾病痛苦中，誘發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生[18-19]。④后遺癥：本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，遺留殘疾的病人在發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后更容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。這主要是因為病人在發(fā)生創(chuàng)傷后遺留殘疾往往是終身的，病人在面對自身殘疾時往往會再次想到創(chuàng)傷事件，再次回憶和體驗創(chuàng)傷帶來的痛苦，進而導(dǎo)致病人無法真正走出創(chuàng)傷事件，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[20]。

3.2 嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的預(yù)防和護理對策 結(jié)合本次研究調(diào)查結(jié)果，為減少嚴(yán)重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生，臨床中在明確危險因素后應(yīng)進行針對性的護理干預(yù)。①心理干預(yù)：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在創(chuàng)傷后很長時間內(nèi)對創(chuàng)傷事件不愿提及，因此護理人員在詢問病情時注意交談方式，運用參與性技術(shù)傾聽病人表述，鼓勵病人多多表達感受，通過共情和接納消除或減輕病人的恐懼感；運用支持性和暗示性語言幫助病人轉(zhuǎn)移創(chuàng)傷事件帶來的身心痛苦；勸導(dǎo)家屬多陪伴病人，給予病人充足的經(jīng)濟、生活和情感支持，多與病人分享生活趣事，引導(dǎo)正性情緒和思維，減少病人回避行為和恐懼心理。②加強對病人和家屬的健康教育：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙屬于精神心理性疾病，臨床癥狀比較特殊，病人、家屬以及與病人密切相關(guān)的其他社會關(guān)系若不能對該疾病有一個正確認(rèn)知，則會導(dǎo)致病人的親情和社會支持性降低，影響甚至加重病人的精神心理問題。因此，護理人員應(yīng)糾正病人家屬和其他照顧者對該病的不良認(rèn)知，首先消除家屬的恐懼心理，指導(dǎo)家屬參與病人的心理護理、放松訓(xùn)練、脫敏治療和功能重建的計劃，為病人提供良好的支持。③放松訓(xùn)練：對于焦慮、恐懼、情緒易激惹的病人，應(yīng)該指導(dǎo)其進行放松訓(xùn)練，包括深呼吸、全身肌肉松弛練習(xí)、冥想等。指導(dǎo)病人躺在床上，上肢自然擺放于兩側(cè)，調(diào)整呼吸，根據(jù)護士的指令進行緩慢有節(jié)奏的深呼吸；或指導(dǎo)病人閉上眼睛想象自己一直向往的場景和畫面；教會病人各種放松技巧，指導(dǎo)病人反復(fù)練習(xí)、自行應(yīng)用。④脫敏治療：病人熟練掌握放松技巧后，為其制訂脫敏訓(xùn)練計劃。首先對引發(fā)病人情緒激動的刺激因素和情景進行排列，指導(dǎo)病人進入最低等級刺激或情境中，然后立即開始進行反復(fù)多次的放松，直到該刺激因素或情景不會讓病人情緒激動，如此一級一級地指導(dǎo)病人進行脫敏訓(xùn)練，直到病人能夠?qū)棺罡叩燃壍拇碳ぃ⑶以谠摯碳こ霈F(xiàn)時可以自行運用放松技巧來脫敏。⑤功能重建：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人發(fā)生創(chuàng)傷后心理、生理和社會功能都會受到嚴(yán)重影響，因此在疾病康復(fù)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上還應(yīng)對病人的生活、工作和社會等方面進行合理指導(dǎo)。指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)有效的心理應(yīng)對機制，在疾病恢復(fù)期鼓勵病人多進行肢體康復(fù)鍛煉、多參加社會活動、多閱讀書籍、多與身邊的人進行交流，逐漸消除病態(tài)和病態(tài)心理，早日恢復(fù)到正常生活狀態(tài)，進而回歸社會。韓夢霏等[21]研究指出，社會網(wǎng)絡(luò)在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的康復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用，因此家屬可以引導(dǎo)病人多進行社會網(wǎng)絡(luò)活動，緩解病人癥狀。⑥建立隨訪機制：在病人出院前詳細(xì)記錄其聯(lián)系方式(電話、QQ、微信)、家庭住址，然后利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立公眾號、微信群、QQ群等平臺，引導(dǎo)病人和家屬實名加入，出院后定期進行電話隨訪和視頻訪視，記錄病人病情變化，了解病人創(chuàng)傷后心理恢復(fù)情況，對有應(yīng)激障礙獨立危險因素的病人進行重點關(guān)注，再次評估病人應(yīng)激障礙的癥狀，為病人提供個體化、延續(xù)性的護理干預(yù)。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生受多種因素影響，內(nèi)向人格、APACHE Ⅱ評分高、開放性創(chuàng)傷、合并休克或膿毒血癥、遺留殘疾等均是嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的獨立危險因素，因此臨床應(yīng)該提高警惕，采取有效的干預(yù)措施降低嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生風(fēng)險。