老年高血壓合并認知障礙診療中國專家共識(2021版)

中國老年醫學學會 中國老年醫學學會高血壓分會 中國老年醫學學會認知障礙分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心(中國人民解放軍總醫院) 國家老年疾病臨床醫學研究中心老年心血管病防治聯盟

高血壓是老年人最常見的慢病。我國2012—2015年調查數據顯示，年齡≥60歲老年人高血壓患病率為53.24%，≥80歲患病率達60.27%[1]。高血壓不僅是我國腦卒中發生的首要原因，也是血管性癡呆(vascular dementia，VD)、阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)等認知障礙的危險因素[2-5]。認知障礙根據其程度分為輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)和癡呆(dementia)兩個階段。國外研究[6]報道與正常血壓者比較，高血壓患者的癡呆癥風險增加1.4倍；我國于2020年發表的一項對2015—2018年的全國流行病調查發現，高血壓分別與癡呆和MCI的風險增加1.86、1.62倍相關[7]。全球2018年癡呆患者5 000萬，預計到2050年全球將有1.5億癡呆患者[8]；我國2020年年齡≥60歲成年人MCI患病率為15.54%(3 877萬)，癡呆患病率為6.04%(1 507萬)[7]；另外一項2019年調查[9]報道，我國年齡≥65歲老年人癡呆患病率達5.6%。老年合并認知障礙者日常生活能力減退，伴有腦梗死、腦出血、骨折等疾病的共病風險增加，致殘、致死率高，全球醫療支出高達6 040億美元[10]。對老年認知障礙進行早期篩查，發現其潛在的、可改變的病因、危險因素和綜合干預，對于延緩認知障礙[尤其是血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)]的進展、防治老年癡呆十分重要[3,11]。2018年WHO指南建議，降低血壓可以降低認知減退和癡呆風險[8]。2016年以來美國、日本等多個學術團體或指南評價了高血壓與認知障礙的關系及治療進展[12-14]。但是目前在老年人不同年齡段，尤其是高齡老年人中血壓與認知功能障礙的關系研究結論尚不一致，降壓治療對認知障礙發生和發展的獲益研究證據也有所不同。

為減少老年高血壓合并認知障礙的風險，中國老年醫學學會、中國老年醫學學會高血壓分會和認知障礙分會、國家老年疾病臨床醫學研究中心(中國人民解放軍總醫院)、國家老年疾病臨床醫學研究中心老年心血管病防治聯盟聯合邀請高血壓、神經認知領域的專家合作撰寫本共識。旨在通過對當前國內外相關研究和文獻的匯總分析，指導相關學科對老年高血壓合并認知障礙的早期篩查、及時轉診、個性化綜合干預，推動并積累我國的循證研究證據。

1 定義和概念

1.1 老年高血壓的定義、分級與危險分層 依據《中國老年高血壓管理指南2019》的推薦[15]，年齡≥65歲、未使用降壓藥物情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，診斷為老年高血壓。對收縮壓≥140 mm Hg而舒張壓<90 mm Hg者診斷為單純收縮期高血壓。老年高血壓患者進行心血管風險分層，評估的方式和危險等級分層可參考《中國老年高血壓管理指南2019》[15]。由于老年本身即是危險因素，老年高血壓患者至少屬于心血管病中危人群[15]。

1.2 老年認知障礙的定義和分類 認知功能是人腦接受外界信息，經過加工處理轉換成內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程。認知功能包括記憶力、注意/執行功能、語言功能、視空間和結構能力、運用等認知域。老年認知障礙是由于各種原因引起的老年人腦結構和(或)功能的異常，導致一項或多項認知功能受損的綜合征[16]。具有以下特點：(1)以腦器質性損害為基礎，而非重度抑郁或精神疾病等引起；(2)后天因素導致認知功能較前明顯下降，而非先天性智能發育不全；(3)認知功能下降至少持續3個月以上；(4)除外譫妄導致的認知功能下降。

老年認知障礙根據其受損程度可分為MCI到嚴重程度不等的癡呆。MCI是指認知功能較前輕度下降，但未引起日常生活能力下降的程度。癡呆是指嚴重的認知功能障礙，至少合并兩項認知域損害，并引起患者日常生活能力下降、精神行為癥狀的綜合征。包括認知障礙(cognitive impairment)、精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)和日常生活能力減退(activity of daily living decline)，三類癥狀的英文首字母，將癡呆的臨床表現簡稱為“ABC”癥狀。按病因分為AD(60%～80%)、VD(10%～20%)、額顳葉癡呆(12%～25%)、路易體癡呆(5%～10%)和混合型癡呆(10%～30%)等[17-21]。

老年高血壓相關的認知障礙主要表現在處理速度和執行功能受損[22-24]，也有研究發現老年高血壓患者的記憶力、運動速度、注意力等認知域會出現不同程度損害[12]，并且與高血壓嚴重程度密切相關。

本專家共識提出的老年高血壓合并認知障礙是指患有高血壓的老年患者，同時合并程度不等的認知障礙表現。

2 老年高血壓合并認知障礙的流行病學和危險因素

2.1 老年高血壓合并認知障礙的流行病學及機制 高血壓合并認知功能障礙的研究始于1960年[25]。大約有11%的高血壓患者會出現認知障礙。高血壓患者發生VD和AD較為常見，并且與高血壓嚴重程度密切相關。高血壓與老年人群的VD和AD的病理因素經常并存。長期高血壓促進腦血管結構的改變，血管內皮損傷，導致腦血流灌注降低；還可能通過增加腦內β淀粉樣蛋白(amyloid β-protein，Aβ)的沉積作用[26]、損害腦內Aβ的清除能力、促進Aβ前體蛋白裂解從而導致認知障礙。高血壓可促進大腦皮層以及與認知功能關系最為密切的海馬結構發生萎縮，加速腦白質變性，增加腦卒中和認知障礙的風險[27-29]。

2.2 血壓水平、年齡與認知障礙 持續的血壓水平升高是認知障礙的重要危險因素。許多長期隊列研究支持中年時期發生的高血壓是晚年期老年人認知功能下降和癡呆癥的危險因素[2-3,5,30]。但是在老年不同階段血壓水平與認知功能下降、癡呆癥的關系研究結論尚不一致[31-32]。51～70歲高血壓人群的VD患病風險增加26%[33]。大多數AD患者在發病前15～20年有血壓明顯增高病史，并且血壓水平增高越明顯，患AD的風險越大。老年時期(65～84歲)的橫斷面研究和長期隊列研究中，多數報道提示血壓升高與認知障礙有關，但也有血壓與認知障礙呈“U”型曲線或無關的報道[34-42]，可能與采用的認知功能評價方法不同以及評估認知域不同有關。目前關于高齡老年人群血壓水平與認知障礙關系的長期隊列研究較少，臨床研究結果也不一致。有研究提示較高的血壓水平與更好的認知功能評分相關[43]；而一項意大利的橫斷面研究、弗萊明翰心臟研究(Framingham Heart Study，FHS)發現高齡老年人的高血壓和認知障礙無關[42]。因此，血壓水平與認知功能的關系在不同年齡段可能有所不同，需要研究血壓長期變化軌跡與認知功能改變的關系。

2.3 高血壓的特殊類型、血壓節律與認知障礙 在低血壓老年人中，合并直立性低血壓增加了認知障礙的風險；而在高血壓患者中，合并直立性低血壓減少了認知障礙的風險，多數研究提示直立性低血壓與遠期認知障礙風險增高有關[44-45]，但也有研究提示其與認知障礙無關[46-47]。

高血壓患者的24 h血壓變異和夜間非杓型節律都可能是認知功能障礙的危險因素[48-54]，長時血壓變異較短時血壓變異與認知障礙的相關性更為密切[55]，是發生認知損害和腦白質異常的重要的預測因子[56]，可以預測認知障礙[57]和癡呆癥[58]的發生。

2.4 衰弱與認知障礙 衰弱(Frailty)反映老年人身體多維度健康問題，是指老年人脆性增加，對應激原反應下降的狀態[59]，與失能、住院、跌倒、死亡風險增加[59-60]以及老年人血壓偏低相關[61]，并影響老年人從降壓治療中獲益[62]。越來越多的研究提示，衰弱也增加老年人癡呆癥和認知障礙的風險[63]。衰弱老年人罹患認知障礙的風險是健康者的8倍[64]。米蘭年齡≥75歲老年人隊列研究表明，在老年人和身體功能狀態受損的人群中，較高的血壓與更好的認知功能[65]及較低死亡風險[66]相關。早期研究發現，在年齡>85歲衰弱并接受降壓治療的老年人中，較低的收縮壓與全因死亡風險增加和認知功能下降相關[60,67]。新近老年人整合照護(integrated systematic care for older persons，ISCOPE)研究報道[12]，接受降壓治療的老年人(平均年齡82.4歲)中隨訪一年發現，與基線收縮壓<130 mm Hg相比，收縮壓≥130 mm Hg者的認知功能和身體功能均下降更少，尤其在有多種復雜健康問題時，這種效應更強。因此，建議在評估老年高血壓患者的癡呆癥風險時要進行衰弱的篩查[68]。

2.5 高血壓合并認知障礙的代謝因素 糖尿病是癡呆及認知障礙的重要危險因素，無論急性還是慢性高血糖，以及低血糖均將損害認知功能[69]。

機體內維生素D3水平不足會增加老年人患認知障礙的風險，且維生素D3對老年高血壓合并認知障礙具有一定的預測價值[70]。代謝和營養障礙所導致的葉酸、維生素B12水平降低也是可能導致癡呆的危險因素。所以，臨床早期積極干預維生素B12/葉酸的代謝可能是降低高血壓腦卒中患者認知障礙、癡呆發病風險的重要手段[71]。

2.6 其他與高血壓合并認知障礙相關的危險因素 性別、種族因素影響血壓與不同認知域的關系較為復雜。收縮壓和脈壓每升高5 mm Hg，男性高血壓患者語言流利性表現不佳的概率是非高血壓者的1.97倍，女性高血壓患者Trails B測試表現不佳的概率是非高血壓者的1.51倍，但這種性別的差異關系只在年齡<80歲老年人中可見[72]。血壓升高對晚年認知功能下降的累積效應在非洲裔人中較白人更大。

老齡患者實施手術麻醉時易出現認知功能障礙或術前已經存在的認知功能障礙加重，可能與血壓波動和腦灌注不足有關；中年時心血管病危險因素多[73]、腦卒中后[74]、載脂蛋白E基因表型[6]也增加癡呆的風險。

3 老年高血壓合并認知障礙的篩查和評估

目前尚缺少早期篩查、評估老年高血壓合并認知障礙可改善患者預后的直接臨床研究證據，但是由于持續的血壓水平升高是認知障礙的重要危險因素；而高齡老年人合并多種共病、衰弱的風險均增高，亦是導致認知障礙發生風險增高的因素。因此，本共識推薦對老年高血壓患者，尤其是高齡、有記憶障礙主訴者，除進行傳統的血壓、心血管危險分層評估外，應積極篩查認知功能和進行老年綜合評估，以便對老年人進行早期、綜合、全面的干預。

3.1 認知障礙的篩查、評估原則

3.1.1 病史與神經心理評估相結合 詢問病史時，一定要包括“ABC”三個方面的癥狀和知情者提供的信息。神經心理評估則可提供認知障礙的客觀證據，有助于橫向、縱向比較。切忌單純依據神經心理測查診斷認知障礙。

3.1.2 臨床表現、輔助檢測、腦影像檢查相結合 臨床表現是判斷癡呆與認知障礙的主要依據；檢測血常規、肝腎功能等相關輔助檢查有助于了解是否存在全身疾病導致的認知障礙。腦磁共振檢查(例如腦白質缺血性改變)可以明確有無腦器質性病變及其嚴重程度。

3.1.3 動態觀察 當認知功能無特殊變化時，一般可3～6個月隨訪1次，對于判斷有無認知障礙及其病因、治療效果等有重要意義。

3.2 老年高血壓合并認知障礙的篩查、評估內容 對于非神經內科門診的醫生，建議掌握認知篩查基本工具，一旦發現合并認知障礙，推薦老年人到神經內科門診進一步評估、診斷和治療。對老年人認知障礙的評估則需要包括是否合并認知障礙、合并認知障礙的程度、原因3個方面。

3.2.1 老年高血壓合并認知功能障礙的篩查、評估工具 認知功能的評估包括總體認知功能評估和多個認知域的評估。總體認知功能的評估常采用簡易精神狀態檢查(mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)。研究表明，在老年高血壓患者中評估MMSE和老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)、長谷川癡呆量表對評估遠期癡呆癥的發生、心血管病的風險和預測不良預后有益[32,75-77]。《2018中國癡呆與認知障礙診治指南》推薦MMSE用于癡呆的篩查(A級推薦)、MoCA用于MCI的篩查[78]。

非神經內科的醫護人員進行認知功能快速篩查可以采用以下自評量表或快速篩查量表。8條目癡呆篩查問卷(ascertain dementia 8-item questionnaire，AD8)自評量表由患者自己或照料者評分，初步判斷有無認知障礙。如測評結果≥2個條目回答“是”提示為認知損害的界限分值，需進一步請專科醫生進行評估。簡易智力狀態評估量表(Mini-cog)是極簡短的認知功能快速篩查工具，包括2個簡單的認知測試：對3個單詞的記憶-回憶(皮球、國旗、樹木)和畫鐘試驗。Mini-cog對篩查癡呆有較好的敏感性。采用AD8或自查評分或快速篩查低于正常時，可推薦老年人進行專業篩查量表評估，請專科醫師判斷有無認知障礙。

3.2.2 老年高血壓合并認知障礙的程度評估 對于經篩查提示可能存在認知障礙的老年高血壓患者，可推薦到專科醫生進一步評估老年人的各個認知域受累的程度、范圍以及日常生活能力。日常生活能力評估通常可采用日常能力量表(Alzheimer′s disease cooperative study-activities of daily living，ADCS-ADL)、Lawton工具性日常活動能力量表(Lawton instrumental activities of daily living scale，IADL)、社會功能問卷(functional activities questionnaire，FAQ)。根據患者是否合并日常生活能力下降和認知域受累的維度判斷認知障礙的程度為MCI或癡呆癥[60,78][或依據美國國立衰老研究院和阿爾茨海默病協會(National Institute on Aging-Alzheimer′s Association，NIA-AA)提出的MCI診斷標準[79]]。

3.2.3 老年高血壓合并認知障礙的病因評估 對認知篩查結果可疑的老年高血壓患者可進一步完善檢驗、檢查，以便協助專科醫生確定認知障礙的原因及危險因素，制定綜合防治方案。檢測包括：(1)血常規、紅細胞沉降率、血糖、肝功能、腎功能、電解質、甲狀腺素水平、葉酸、維生素B12、梅毒血清學等檢測，以確定有無可治療的疾病[75]；(2)腦結構影像學檢查(推薦磁共振檢查)，以確定腦白質損害、腦萎縮的程度和部位[75]、腦積水；有無腦梗死或腦出血及其部位、數目、大小等，對于確定認知障礙的原因有重要意義。對于絕大多數患者，常規磁共振成像平掃即可，疑診微出血或淀粉樣血管病時，可加做磁敏感加權序列或梯度回波序列；懷疑急性腦梗死應加做擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列；(3)所有患者均應進行經顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)和頸動脈超聲檢查，以評估顱內外動脈硬化情況；(4)懷疑顱內動脈狹窄時，建議進行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)或CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查，必要時進行全腦數字減影血管造影。CT灌注掃描(computed tomography perfusion imaging，CTPI)、磁共振動脈自旋標記灌注技術(arterial spin labeling，ASL)對于了解腦血流灌注及側支循環等有重要幫助。

3.3 血壓狀況的評估 對首次發現高血壓的老年人，需進行靶器官損害、心血管病危險因素和繼發性高血壓的篩查，以便進行危險分層。此外，將診室血壓測量與診室外血壓測量方式相結合，需要了解收縮壓、舒張壓、脈壓。有條件者進一步評估24 h動態血壓，也可根據患者情況由家人或監護人進行家庭血壓測量了解長時血壓變異。需詳細記錄每次測量血壓的日期、時間及血壓讀數，并觀察是否存在體位性血壓波動(直立性低血壓、直立性低血壓伴臥位高血壓)、餐后低血壓。

3.4 高血壓合并認知障礙的老年綜合評估 對合并認知障礙的老年高血壓患者均應進行老年綜合評估，了解其合并多種共病、多重用藥、衰弱、生活自理和活動能力、精神心理、感知覺與溝通能力、可獲得的社會支持等，對于指導治療、判斷預后及照護需求等有重要意義[60,79-84]。

對年齡>80歲的高齡高血壓患者尤其需要重視衰弱的評估[60,68]。衰弱狀態篩查可采用FRAIL量表、步速測定，評估可使用加拿大健康與老化研究(Canadian study of health and aging，CSHA)標準或Fried衰弱綜合征評估表[15,85-88]。

關于采用簡單易行的老年綜合評估工具給高血壓合并認知障礙管理帶來的獲益，今后仍需進一步研究。

【推薦意見】

Ⅰ：對于老年高血壓患者，尤其對高齡、有記憶障礙主訴者，應積極進行認知功能的篩查和包括衰弱評估在內的綜合評估。

Ⅱ：非神經內科的醫護人員進行認知功能快速篩查可以采用AD8自評量表、Mini-cog量表。經AD8或自查評分或快速篩查低于正常時，可推薦至神經內科專科醫師進一步評估老年人的認知域受累程度以及日常生活能力和病因。

Ⅲ：對老年高血壓患者除進行診室血壓監測和傳統的心血管危險分層外，應注意直立性低血壓或血壓變異對認知障礙的影響。可通過24 h動態血壓和家庭血壓測量觀察短時和長時血壓變異。

4 老年高血壓合并認知障礙的綜合干預

目前隨機對照試驗和薈萃分析發現，五大類降壓藥物均可用于高血壓合并認知障礙的治療[89]。利尿劑[90-92]、β受體阻滯劑[93]、鈣離子通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)[94-97]、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)[98-105]、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB)[106-107]可能通過降低血壓效應或特定的神經保護作用降低癡呆或認知障礙風險。但合并認知障礙的不同年齡段老年人的最佳血壓靶目標值以及不同種類降壓藥物對認知功能的改善作用研究結論尚不一致。加強多重用藥管理和綜合干預方式(合理膳食、適量運動、認知訓練、控制血管危險因素)可獲得更好的認知改善結果[108]。

4.1 老年高血壓合并認知障礙的血壓管理

4.1.1 降壓治療降低認知障礙發生的臨床研究證據 降壓治療對認知障礙發生、發展的影響研究證據不完全一致[89，109-112],一些著名的隨機對照試驗比較了不同種類的降壓藥物對認知功能下降和癡呆癥的改善作用。歐洲收縮期高血壓(systolic hypertension in Europe，Syst-Eur)研究是第一項證明降壓治療可以顯著降低癡呆癥發生風險的隨機對照研究[113]。雖然某些研究存在爭議，如高齡老年人高血壓試驗(hypertension in the very elderly trial，HYVET)、心臟結局預防評估研究(the heart outcomes prevention evaluation study 3，HOPE-3)、有效避免二次腦卒中的預防方案(prevention regimen for effectively avoiding second strokes，PRoFESS)[114]、替米沙坦單獨和與雷米普利聯用的全球終點試驗(ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial，ONTARGET)[115]、替米沙坦治療ACEI不耐受患者的隨機評估研究[115]未發現降壓治療與認知功能障礙或癡呆癥的改善有關。可能與這些隨機對照試驗未把認知功能作為干預終點，出現提前終止試驗的情況，如老年人的高血壓-認知試驗(hypertension in the very elderly trial-cognitive，HYVET-cog)[13]與Syst-Eur研究[116]，或是與隨訪時間較短有關[13]。另一方面可能與認知評估方法比較局限，如有研究只采用MMSE觀察了總體認知功能，未能采取更為敏感的方法觀察某個認知域；也有部分研究發現需要進一步在有認知功能下降的高風險患者中開展降壓治療的隨機對照試驗以及更長時間的隨訪，并且把認知功能作為一級終點深入研究[117]。2020年發表在LanctNeurology雜志上的一篇薈萃分析納入了基于社區的6項前瞻性研究(包含31 090例參與者)，結果顯示，在高血壓患者中，與未接受降壓治療相比，接受降壓治療可降低12%的癡呆風險和16%的AD風險，且這種效應在ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑中差異無統計學意義[118]。

4.1.2 降壓目標和強度 盡管有長期隊列研究顯示降壓治療可以降低癡呆風險，而且最新國外綜述推薦收縮壓120～130 mm Hg作為血壓管理的目標[119]，但是關于較低的血壓控制目標對認知功能障礙的影響仍未完全明確，因此尚不能根據高血壓患者認知功能狀態設立特定的血壓控制目標。由于心、腦、腎等靶器官損害是高血壓致死、致殘的主要原因，降壓治療以及血壓控制目標應以保護心、腦、腎等靶器官為主要目的，但在降壓治療過程中應兼顧對認知功能的影響。

【推薦意見】

Ⅰ：合理的降壓治療在老年高血壓患者中具有保護認知功能的作用，在高血壓合并認知障礙患者中可以給予降壓治療。

Ⅱ：年齡≥65歲者，如血壓≥140/90 mm Hg，在生活方式干預的同時啟動降壓藥物治療，將血壓降至<140/90 mm Hg。如能耐受，還可進一步降低。

Ⅲ：年齡≥80歲，如血壓≥150/90 mm Hg，即在改善生活方式的同時啟動降壓藥物治療，將血壓降至<150/90 mm Hg。若耐受良好，則進一步將血壓降至<140/90 mm Hg。如存在衰弱，應根據患者具體情況設立個體化血壓控制目標。

Ⅳ：對于存在嚴重認知功能減退甚至癡呆的獨居患者，以及多種疾病共存或一般健康狀況較差的衰弱患者，過于嚴格的血壓控制對患者可能具有潛在的不利影響，宜采取較為寬松的血壓控制策略，將<150/90 mm Hg作為血壓初步控制目標。在啟動降壓藥物治療后應該更為密切的觀察治療反應，必要時適度下調治療強度。

4.2 改善認知障礙藥物的使用及在血壓管理中注意事項 老年高血壓合并VCI的患者藥物治療應遵循《2019年中國血管性認知障礙診治指南》[120]，膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、卡巴拉汀和加蘭他敏)臨床研究證實對腦小血管病所致的認知功能障礙患者有明確治療效果。一項三期臨床試驗評價了N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA)受體拮抗劑(鹽酸美金剛)對輕中度VD患者的作用，結果提示患者各認知域評分均得以提高，但總體執行功能與安慰劑組差異無統計學意義，美金剛在患者中耐受性較好，無明顯不良反應。膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑用于VCI治療的部分原因是AD與VD病理共存關系比較常見，而臨床診斷與鑒別診斷中AD的生物標志物檢測尚未普遍開展。其他有循證醫學證據治療VCI的協同藥物[121]有丁苯酞、奧拉西坦、胞磷膽堿、銀杏葉提取物及尼莫地平等。有隨機對照研究發現，奧拉西坦干預組100例腦卒中后認知功能障礙者，治療6個月后其MoCA、MMSE及ADL量表評分均高于對照組，隨著用藥時間延長，療效改善情況更佳，且認知功能障礙改善程度優于吡拉西坦。丁苯酞能夠改善皮質下非癡呆性VCI患者的認知功能和整體功能，且安全性和耐受性良好，對患者血壓無明顯影響[121]。尼莫地平與其他降壓藥物聯合應用時需謹慎導致血壓下降的風險。上述藥物的治療效果均需要更大樣本量的臨床試驗證實。

老年高血壓合并AD患者的藥物治療應遵循近年來國內外的癡呆治療指南[122]。《2018中國癡呆與認知障礙診治指南》提出，明確診斷為AD的患者可以選用膽堿酯酶抑制劑，多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏治療輕中度AD在改善認知功能、總體印象和日常生活能力的療效明確。膽堿酯酶抑制劑之間可相互轉換。明確診斷為中重度AD患者可以選用 NMDA受體拮抗劑-美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯合治療，美金剛能選擇性改善中重度AD的關鍵認知域障礙如語言、記憶、定向力、行為、視空間能力，對中重度AD患者妄想、激越等精神行為異常有一定治療作用。對患有“病竇綜合征”或其他室上性心臟傳導疾病如竇房或房室傳導阻滯的患者需慎用膽堿酯酶抑制劑。

【推薦意見】

Ⅰ：膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑用于VCI的治療效果有待進一步臨床評價。對于VCI合并AD的混合性癡呆，膽堿酯酶抑制劑與美金剛是治療選項。丁苯酞、奧拉西坦、胞磷膽堿、銀杏葉提取物及尼莫地平等對VCI的治療可能有效，但還需要更多的臨床研究證據。

Ⅱ：明確診斷為AD患者可以選用膽堿酯酶抑制劑，治療無效或不良反應不能耐受時膽堿酯酶抑制劑之間可相互轉換。明確診斷為中重度AD患者或明顯精神行為異常的重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯合治療。

4.3 共病的管理 老年高血壓常同時合并血脂紊亂、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、肥胖等，這些因素也是MCI的危險因素。有研究報道降糖、調脂治療改善認知功能[123]。有少數研究觀察了在高血壓合并癡呆癥患者中降壓治療對認知功能的作用，發現降壓、同時控制動脈粥樣硬化危險因素與AD的認知功能下降延緩有關[124]。盡管還需要更多大規模、長期、隨機對照的循證研究證據，推薦積極尋找認知障礙可治療的危險因素，嚴格控制動脈粥樣硬化的危險因素。

【推薦意見】

應積極尋找老年高血壓合并認知障礙可治療的危險因素，給予合理控制血糖、血脂等動脈粥樣硬化危險因素的綜合管理。

4.4 綜合管理

4.4.1 體力活動/體育鍛煉 目前尚缺少體育鍛煉對高血壓合并認知障礙影響的病例對照研究。WHO建議認知正常的成年人進行身體活動，以降低認知能力下降風險(強推薦)。有研究發現高血壓患者保持體力活動與認知評分稍高有關[125]；其他研究證據表明體育鍛煉結合認知訓練可改善老年認知功能障礙患者的總體認知功能、日常生活能力和情緒[126]或減少患者罹患認知功能障礙的風險[127]。體育鍛煉的種類、頻率、持續時間可個體化制定[128]，推薦每周3次至少持續40 min的快走[129]，增加有氧運動的持續時間。

4.4.2 認知干預(cognitive intervention) 認知干預分為認知刺激(cognitive stimulation)、認知康復(cognitive rehabilitation)和認知訓練(cognitive training)三種類型。盡管在高血壓合并認知障礙者認知干預的證據較少，但在認知領域有研究報道認知訓練可改善健康老年人和MCI患者的整體認知功能和多個認知域功能[130]。認知訓練實施的方式有多種，包括一對一指導訓練、居家訓練和采用基于互聯網的認知訓練。可采用紙筆材料進行訓練或借助計算機輔助程序進行訓練，還可以通過虛擬現實、生物反饋等方式進行訓練。訓練的內容應采用涵蓋多認知域的綜合性認知訓練。有研究[131]報道，健康老年人每次訓練時間不短于30 min，每周3次以上訓練，總訓練時間在20 h以上，可以取得更為明顯的訓練效果。

4.4.3 衰弱的管理 目前缺少衰弱老年人高血壓合并認知功能障礙特異性干預的循證研究證據。《2019ICFSR國際臨床實踐指南：身體衰弱的識別和管理》[132]和《亞洲衰弱管理指南》[133]推薦加強抗阻訓練、多重用藥等可改善體力衰弱。經評估為衰弱的老年人應制定個性化的血壓靶目標。

4.4.4 營養 目前已有證據[134-135]支持膳食及營養狀況的改變能夠維持良好的認知健康，膳食多樣性評分與認知障礙風險呈顯著負相關[136]。地中海膳食模式已證實具有保護認知的作用，在高血壓患者中的應用需要進一步研究證據。

4.4.5 合并情感障礙的管理 對于認知功能障礙患者伴隨精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠顛倒、激越、沖動攻擊行為等[137]，用藥前應明確告知患者及家屬潛在的獲益及風險，特別是死亡的風險。應遵循謹慎使用、個體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型抗精神藥物首選的原則，盡可能選用心血管系統不良反應小，錐體外系反應少，鎮靜作用弱和無肝腎毒性的藥物。

4.4.6 圍手術期的管理 建議在老年患者術前組成跨學科團隊進行綜合評估，充分考慮手術的利弊和相關風險。術前盡可能將患者心肺功能及其他慢性疾病調整到最佳狀態[138]。術前應規范用藥，并積極將血壓控制在合理的范圍內[139]。一般術前用藥可以維持到術日晨。

當老年高血壓患者需進行手術時，注意動態調整降壓藥物方案，術中避免血壓過低，以維護老年人的圍手術期的腦血流。麻醉方式的選擇應綜合考慮手術類型、手術用時及患者自身狀況等因素，由麻醉科、外科、老年醫學科/內科醫師共同商議決定。在滿足外科手術前提下，推薦優先選擇區域阻滯麻醉技術(包括椎管內麻醉、周圍神經阻滯等)。全身靜脈麻醉在術后認知功能保護方面可能具有潛在優勢[140-141]。苯二氮類藥物、抗膽堿能藥物及阿片類藥物可能會加重此類患者的認知功能障礙，而右美托咪定不僅可以改善術后譫妄，對認知功能影響較小[142]。術中應盡可能維持術前血壓水平，避免血壓劇烈的波動。建議進行連續動脈壓監測及動脈血氣監測。腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)和腦氧飽和度監測有利于腦功能的保護，注意體溫監測及保溫。術后應盡早恢復至術前的降壓治療方案[143]。

4.4.7 社會支持和以人為中心的持續多學科團隊管理 對高血壓合并認知功能障礙的老年患者應加強包括家庭、社交活動、社區服務等多個方面的社會支持，根據老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)[144]，由老年科醫生、護理人員、臨床藥師、康復治療師、營養師、專科醫師和社會工作者等跨學科團隊實施評估和管理。普及健康教育，提供專業護理隊伍，加強照料者護理的能力和技巧，重視人文關懷和心理疏導，延緩認知障礙患者的病程進展[145]，提高藥物治療的依從性[146]。

4.4.8 制定老年高血壓合并認知障礙門診篩查診療規范 對于老年高血壓合并認知功能障礙患者，我們提倡建立老年高血壓合并認知功能障礙門診篩查診療規范，早期篩查、綜合干預。在有條件的高血壓門診、神經內科門診、老年多學科門診可對初診高血壓老年人注冊登記，建立統一的高血壓合并認知障礙的早期篩查方法[147]，根據進一步的綜合評估結果制定個性化的血壓及認知障礙管理方案；對復診患者建立完善的隨訪及轉診制度，以改善患者的癥狀，延緩疾病的進展，減輕家庭和社會的負擔。

【推薦意見】

Ⅰ：在老年高血壓合并認知障礙的管理中應重視體育鍛煉、合理膳食、認知干預等綜合干預的有益作用。

Ⅱ：在老年高血壓患者圍手術期需注意血壓波動、麻醉藥物對認知功能的影響。

Ⅲ：對高血壓合并認知功能障礙的老年患者需加強社會支持和以人為中心的持續多學科團隊的管理。

老年高血壓合并認知障礙的篩查和管理流程見圖1。

《老年高血壓合并認知障礙診療中國專家共識(2021版)》專家委員會

共識主持：范利(中國人民解放軍總醫院)；華琦(首都醫科大學宣武醫院)；賈建軍(中國人民解放軍總醫院)

執筆專家：胡亦新(中國人民解放軍總醫院)；郭藝芳(河北省人民醫院)；王磊(火箭軍特色醫學中心門診部)

共識專家組成員(按姓氏筆畫排序)：

馬青峰(首都醫科大學宣武醫院)；王天龍(首都醫科大學宣武醫院)；王青(首都醫科大學附屬北京復興醫院)；王磊(火箭軍特色醫學中心)；盧新政(江蘇省人民醫院)；田慧(中國人民解放軍總醫院)；皮林(北京市垂楊柳醫院)；占平云(南安市海都醫院)；華琦(首都醫科大學宣武醫院)；米衛東(中國人民解放軍總醫院)；孫希鵬(首都醫科大學宣武醫院)；李為民(哈爾濱醫科大學第一附屬醫院)；李南方(新疆維吾爾自治區人民醫院)；李勇(上海華山醫院)；李悅(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院)；李艷芳(首都醫科大學附屬北京安貞醫院)；李靜(首都醫科大學宣武醫院)；楊偉(首都醫科大學宣武醫院)；肖軍(四川省人民醫院)；吳海云(中國人民解放軍總醫院)；吳海英(中國醫學科學院阜外醫院)；何青(北京醫院 國家老年醫學中心)；宋海慶(首都醫科大學宣武醫院)；張宇清(中國醫學科學院阜外醫院)；張新軍(四川大學華西醫院)；陳偉偉(中國醫學科學院阜外醫院)；陳紅(北京大學人民醫院)；陳魯原(廣東省人民醫院)；陳韻岱(中國人民解放軍總醫院)；范利(中國人民解放軍總醫院)；屈秋民(西安交通大學醫學院第一附屬醫院)；胡寧薇(西安交通大學醫學院第一附屬醫院)；胡亦新(中國人民解放軍總醫院)；袁洪(中南大學湘雅三院)；賈建軍(中國人民解放軍總醫院)；黨愛民(中國醫學科學院阜外醫院)；徐志鵬(武漢大學中南醫院)；徐勇(中國人民解放軍總醫院)；郭藝芳(河北省人民醫院)；曹豐(中國人民解放軍總醫院)；曹江北(中國人民解放軍總醫院)；章軍建(武漢大學中南醫院)；商蘇杭(西安交通大學醫學院第一附屬醫院)；謝良地(福建醫科大學附屬第一醫院)；魏文石(復旦大學附屬華東醫院)

注：AD8為8條目癡呆篩查問卷；Mini-cog為簡易智力狀態評估量表；MMSE為簡易精神狀態檢查；MoCA為蒙特利爾認知評估量表

學術秘書：馬聰(中國人民解放軍總醫院)，孫璇(中國人民解放軍總醫院)

利益沖突：無