老年住院患者膳食攝入與營養狀況調查

李偉紅，吳新春，李毅，胡世蓮

(1．中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年醫學科，合肥 230001；2.安徽省老年醫學研究所)

隨著年齡的增長，生理系統的功能逐漸衰退，細胞生長速度下降、肌肉萎縮，機體代謝也會隨之發生改變。老年人的消化功能出現生理性衰退，危重疾病又導致高分解代謝狀態，對營養需求較高，常合并營養不良，使患者機體免疫功能低下，容易發生感染，不利于疾病的恢復。合理的營養治療既能促進胃腸功能恢復，又能滿足患者的營養供給，增強其抵抗力，有助于疾病康復，改善預后[1-4]。本研究對住院患者進行營養調查、膳食調查以及對營養攝入不足的原因進行調查，探究住院患者營養狀況、膳食營養攝入狀況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月至2020年6月入住安徽省立醫院老年科的患者，調查患者1周內膳食營養攝入，取平均值。根據患者身高、體質量、年齡等信息，依據Harris-Benedict公式(H-B)計算患者的基礎代謝，根據應激水平、體力活動水平計算患者的能量需求。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥65歲，②由醫院食堂供應基本膳食，經口進食或鼻飼(醫院膳食制作的勻漿)；③無嚴重肝腎功能異常(限制蛋白質攝入)，④愿意配合參與營養篩查與評估者。排除標準：①年齡<65歲，②嚴重肝腎功能異常、腸梗阻、消化道出血、重癥昏迷及其他一般情況較差，③不能經口進食；④完全腸內營養者(指應用成品腸內營養制劑，而非自做勻漿)以及全腸外營養者，⑤其他情況不愿參與營養篩查與評估者。

1.3 微型營養評估(MNA) 應用MNA量表評估患者營養狀況，由經過培訓的專業人員統一使用MNA對住院老年患者進行營養狀況的評估，對所有納入對象在入院后24～48 h內完成，同時完成一般情況的記錄。量表總分30分，分為兩個部分，第一部分滿分14分，評估分數≥12分為營養良好，無須進行第二部分評估；若小于12分，需進行第二部分評估；總分≥24表示營養狀況良好，無須營養干預；總分17～24分為存在營養危險，總分<17分為營養不良，需營養干預。

1.4 膳食調查 醫院膳食營養供應每人每日基本固定，差別很小，7天菜單循環1次(菜品略有變動，食物種類變化很小)，因此調查連續7 d膳食營養供應，同時調查患者攝入情況(包括自帶食物)，觀察記錄食物剩余量，根據食物成分表(2004版)[5]計算出患者膳食營養供應量以及實際攝入量，計算各種營養素。

1.5 問卷調查 應用自制問卷，調查患者食物攝入不足原因；量表共包含6個選項，分別是A：疾病導致沒有食欲，如惡心、嘔吐、腹脹等，B：食物體積過大，早飽，C：食物沒有味道或味道不好，D：不敢吃(疾病、認識不足等原因)，E：進食不便，如吞咽困難、口腔潰瘍等，F：其他如抑郁、經濟問題或牙齒問題。共收集到98份問卷，其他由于無法溝通或其他原因未能完成收集。

2 結果

2.1 患者基本情況 共有146例患者參與研究，男109例，女37例;80歲以下22例，男15例，女7例；年齡(85.6±7.8)歲；身高(164.07±7.73)cm;體質量(59.87±10.11)kg；上臂圍(23.70±3.03)cm,小腿圍(29.44±3.93)cm；基礎代謝(1 186.20±208.75)kcal/d；營養不良、營養風險、營養良好所占比例分別為34.93%、34.25%、30.82%。

2.2 各類營養素攝入量比較

2.2.1 膳食營養供應與實際攝入量比較 見表1。

表1 146例老年住院患者膳食營養供應與實際攝入量的比較

2.2.2 患者需要量與實際攝入量的比較 患者營養素需要量與實際攝入量相比較，能量基本可以滿足需要。80歲以下老年人蛋白質攝入量可以滿足患者機體需求，但年齡超過80歲(高齡老人)，無論男女，蛋白質攝入均不能滿足機體需要。同時脂肪攝入超標，碳水化合物攝入不足，尤其是粗雜糧類。膳食纖維、鈣、鐵等攝入不足。見表2。

表2 146例老年住院患者營養需要量以及實際攝入量比較

2.2.3 實際攝入量與推薦攝入量比較 實際攝入量與推薦攝入量比較，能量、碳水化合物、膳食纖維、鈣、維生素B1/B2攝入不足，脂肪攝入超標。見表3。

表3 146例老年住院患者實際攝入量與推薦攝入量比較

2.3 膳食評價及問卷調查 膳食營養供應中，三餐能量分配比例為早∶中∶晚=27∶40∶33；每周食物種類34種，三大產能營養素供能比為碳水化合物∶脂肪∶蛋白質=56∶29∶15。優質蛋白占43%。粗細搭配，主食中含有一定的粗糧。調查問卷(n=98)結果發現患者實際攝入少的前三大原因主要是沒有食欲(n=32，33%)、食物體積大、早飽(n=24，24%)、味道不好(n=19，19%)。

3 討論

中國是世界上老年人口最多的國家，年齡在60歲以上的成年人約有1.77億，有研究顯示社區老年人營養不良患病率為可高達12.5%[7]，營養風險患病率為28.3%[8]；住院患者營養不良發生率較居家患者更高，可高達31%[9]，營養風險發生率高達47.3%[10]。衰弱、抑郁、年齡、牙齒狀況、疾病狀態是影響老年人營養狀況的重要因素，此外還與婚姻狀況、受教育程度、經濟收入、功能狀態有關[8,11]。國內的大樣本研究[12]，包括來自28個省的448個不同社區的6 450位60歲以上的受試者，結果顯示中國老年人營養不良的患病率為12.6%，可見營養不良發生率相當之高。本次研究采用MNA法評估患者營養狀況，研究證實[10]，MNA具有較高的特異度及靈敏度，推薦作為老年住院患者營養篩查首選工具，作為專注于評價老年人營養狀況的方法，MNA已經被廣泛認可。本研究結果顯示老年住院患者營養不良發生率為34.93%，營養風險發生率為34.25%，可能是由于調查的患者年齡偏大(平均年齡85歲)、共病種類多等原因導致患者營養不良發生率較高。其次，采用H-B公式計算患者基礎代謝，有研究提示此公式計算誤差在10%以內，因此可以較好的估計患者的基礎代謝情況[13]。從調查結果看，醫院膳食營養素供應充足，食物種類多樣，餐次分配合理，三大產能營養素供能比例基本合理，但脂肪供能比例稍大、優質蛋白質比例不足50%，略低，應做適當調整，但受限因素頗多，如人力、經濟原因等條件限制。

本研究在患者需要量與推薦攝入量方面做了區別，因推薦攝入量是針對正常老年群體而設定的，本研究中患者年齡偏大、多病共存、營養不良發生率較高，因此營養需求高于正常老年人群，且老年患者由于生理功能下降、疾病等原因造成消化吸收率降低，故而實際攝入量應略高于患者需要量，尤其是高齡老人的蛋白質攝入；研究發現能量、碳水化合物、膳食纖維、鈣等營養素患者實際攝入量低于推薦攝入量，高齡老人蛋白質攝入不足，可能是由于年齡增大導致牙齒脫落、行動不便、生理功能減退、衰弱等原因造成蛋白質攝入不足；因此本研究中患者實際攝入量偏低，而脂肪攝入偏高。調查過程中觀察到一部分患者會自帶一部分高蛋白食物作為額外補充(如奶制品、肉松等)，彌補了膳食優質蛋白比例不足的問題，同時是鈣的良好來源，值得提倡，但應注意控制脂肪攝入。

由于患者受疾病等因素影響導致食物攝入不足，患者食物攝入不足的三大主要原因是各種原因導致的食欲差、食物體積大、食物味道不好，因此在醫院管理中應給予足夠關注；同時在臨床治療過程中，可給予額外營養補充，如可增加口服營養補充劑(ONS)。老年人生理功能減退，消化吸收變差，身體蛋白質處于凈分解狀態，屬于負氮平衡狀態。本研究結果發現高齡患者蛋白質攝入不足，《中國居民膳食指南》推薦老年人65g/d以上，調查中發現高齡老人實際攝入不足55 g/d，因此臨床治療及照護過程中應注意補充，研究提示睡前補充乳清蛋白40 g可以改善患者營養狀況，增加肌肉合成速率[14]。其次就是膳食纖維攝入不足，老年患者由于咀嚼功能、購買能力、行動能力下降等原因往往導致蔬菜、水果攝入不足，增加了便秘的風險；老年患者宜多吃蔬菜、水果等富含膳食纖維的食物，增強腸蠕動，防止便秘[15-17]。因此，在老年患者中，可增加營養素密度高、體積小、容易消化吸收的膳食補充劑，同時增加膳食纖維等組件制劑的應用。