修正的Geneva評分與Daniel心電圖評分和D-二聚體預測急性肺栓塞的臨床意義

邵澤波，李群星，趙新華，袁剛，尹德錄

(徐州醫科大學附屬連云港醫院,a 心電圖室，b 心內科，c 影像科,連云港 222061)

肺栓塞指肺動脈被血栓、脂肪微粒、空氣等阻塞，或者肺動脈分支出現肺循環障礙，在臨床較常見，病情危重，發病率呈逐年上升趨勢[1-2]。急性肺栓塞對患者的危害非常大，僅次于心肌梗死、中風。如果慢性肺栓塞患者未及時治療，會增加肺動脈壓，使其壽命縮短[3]。該病癥狀即呼吸困難、非特異性胸痛，因缺乏特異性，常出現漏診、誤診問題，檢出率不高。現如今，肺栓塞臨床診斷以CT肺動脈造影為主，診斷效果好，準確率高，但部分患者病情嚴重，進展快，尚未診斷便已死亡[4-5]。需加強肺栓塞臨床篩查工作。本研究對肺栓塞診斷中修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分與D-二聚體(D-D)應用價值進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年11月至2019年10月徐州醫科大學附屬連云港醫院收治的85例疑似急性肺栓塞患者開展臨床研究。全部患者均實施CT肺動脈造影、心電圖檢查，在24 h內，對患者血漿內D-D水平實施檢測。針對疑似急性肺栓塞患者，于入院當天對其性別、年齡、癥狀、體征、危險因素進行詳細記錄，并應用修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分。危險因素為既往是否出現深靜脈血栓、癌癥、手術史、1個月內曾骨折。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合肺栓塞診斷標準；②經CT肺動脈造影確診；③患者自愿參與配合本次實驗；④本研究經徐州醫科大學附屬連云港醫院倫理委員會批準。排除標準：①合并心、肝、腎等疾病；②語言、精神障礙；③中途退出研究。本研究中，排除的36例可疑肺栓塞患者中，男女各18例；年齡范圍22～87歲，年齡(54.5±3.2)歲；基礎疾病：心房顫動2例，剖宮產術后2例，深靜脈血栓7例，心血管疾病5例。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病等基線信息的數據差異無統計學意義(P>0.05)，可比較。

1.3 方法 肺栓塞診斷的金標準為CT肺動脈造影檢查結果。入院當天，記錄患者的癥狀、體征、危險因素等相關信息，安排兩位高資歷醫師分別對患者實施修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分，倘若評分結果不一致，再次評估，得出更加科學、準確的結果。

修正的Geneva評分標準：0～3分指示肺栓塞可能性小，4～10分提示中度肺栓塞可能，11分及以上表示肺栓塞可能性大。評分項目：年齡≥65歲記1分；既往深靜脈血栓或肺栓塞病史記3分；近30 d內曾行手術或下肢骨折記2分；進展性惡性腫瘤記2分；單側下肢疼痛記3分；咯血記2分；心率每分鐘75～94次記3分；心率每分鐘95次及以上記5分；單側下肢深靜脈觸痛合并下肢水腫記4分。心電圖評分項目：竇性心動過速記2分；不完全性右束支傳導阻滯記2分；完全性右束支阻滯記3分；Ⅲ導聯Q波大于1.5 mm記1分；Ⅲ導聯T波倒置記1分；Ⅰ導聯S波大于1.5 mm，Ⅲ導聯Q波大于1.5 mm，Ⅲ導聯T波倒置記2分；V1導聯T波倒置1～2 mm記1分，大于2 mm記2分；V2導聯T波倒置小于1 mm記1分，1～2 mm記2分，大于2 mm記3分；V3導聯T波倒置小于1 mm記1分，1～2 mm記2分，大于2 mm記3分；V1～V4導聯所有T波倒置大于2 mm記4分。

Daniel心電圖評分標準如下：陰性：小于2分；陽性：2分及以上。用ELISA法檢測D-D，在患者年齡已知的情況下，對D-D臨界值進行計算。針對50歲及以上患者，當D-D數值小于患者年齡的10倍，提示陰性。對于年輕患者，臨界值500 μg/L。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0分析數據。觀測資料主要為計數資料，以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗。預測診斷評估價值分析為接收者工作特征曲線(ROC)分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺動脈CTA檢查結果 在85例疑似肺栓塞患者中實施肺動脈CTA檢查，確診人數共計49例。其中男性25例，女性24例。49例患者中1例為產婦，11例合并深靜脈血栓，9例伴有心血管疾病，10例有外科手術史，4例腫瘤及化療，6例下肢骨折，8例為缺血性腦卒中。累及肺葉動脈15例，肺段動脈18例，肺動脈左、右主干16例。

2.2 單獨檢測結果 依據修正的Geneva評分結果，按照低度可能、中度可能、高度可能對疑似患者實施分組。其中，低度可能確診2例，排除17例，陰性預測值89.47%(17/19)；高度可能組確診17例，陽性預測值85.00%(17/20)。Daniel心電圖評分結果顯示，陰性10例，排除23例，陰性預測值69.70%(23/33)；陽性39例，陽性預測值75.00%(39/52)。年齡校正的D-D中，肺栓塞患者46例，陽性預測值80.70%(46/57)。見表1。

表1 85例疑似肺栓塞患者單獨檢測結果

2.3 聯合檢測的靈敏度、特異度 修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分與年齡校正的D-D聯合，修正的Geneva評分顯示0～3分，同時年齡校正的D-D校正后判定陰性，靈敏度100.00%，但特異度均很低。見表2，表3。

表2 85例疑似肺栓塞患者聯合檢測結果(例)

表3 85例疑似肺栓塞患者聯合檢測的敏感性、特異性(%)

2.4 ROC分析結果 修正的Geneva評分預測肺栓塞的ROC曲線AUC(95%CI)為0.765(0.687～0.874)分，預測肺栓塞的最佳臨界值在4分以上。該背景下，靈敏度和特異度分別為90.31%和51.28%。

Daniel心電圖評分AUC(95%CI)為0.703(0.592～0.811)分，預測肺栓塞的最佳臨界值大于1分，靈敏度和特異度分別為78.72%和56.33%。

兩方法間實施Z檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)。在肺栓塞診斷中，修正的Geneva評分和Daniel心電圖評分均具備較好的預測價值，但兩者之間差異無統計學意義。見圖1。

圖1 修正的Geneva評分和Daniel心電圖評分對肺栓塞的預測價值

3 討論

肺栓塞指體循環的各種栓子脫落對肺動脈及其分支造成阻塞，引起肺循環障礙，是一種臨床病理生理綜合征，為臨床常見疾病，致殘率、死亡率高，該病癥狀多，不具備典型性，誤診、漏診情況時有發生，影響后續治療[6-8]。當前，經CT肺動脈造影被認為是診斷肺栓塞的金標準，但該診斷方式未在基層醫院推廣[9-10]。臨床上，需探尋簡便、準確的新型診斷方式。

D-D指標為臨床應用廣泛的檢測指標，但單一指標容易出現誤診或漏診情況。關于修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分應用于肺栓塞篩查診斷的臨床研究較少。本文將修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分與D-D指標用于肺栓塞預測中，評價其應用價值。

在疑似肺栓塞患者中會用到修正的Geneva評分，于患者入院時獲得評分內容，需保證評估結果的準確性，以免受到實驗室檢查及醫師主觀判斷的干擾，把實驗誤差降到最低。在本文中，修正的Geneva評分對肺栓塞臨床診斷工作具備預測作用，然而不能夠對肺栓塞進行準確排除和確診，需輔之以相關檢查結果，保證肺栓塞診斷的準確性。

實驗證實[11]，在肺栓塞預測過程中心電圖發揮著關鍵作用。本研究結果顯示，Daniel心電圖評分在肺栓塞預測中也具備相應的價值，應用修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分兩種評分方法，顯示差異不顯著(P>0.05)，提示Daniel心電圖評分能夠對肺栓塞進行一定程度地預測。

當前，臨床上應用普遍的D-D具備統一臨界值標準，即500 μg/L，若升高提示可能形成血栓[12]。研究[13]指出，D-D水平增加由多類原因所致，其中，最為關鍵的影響因素是年齡。年齡越大，D-D診斷肺栓塞的特異度越低。在本研究中，依據患者的年齡，對D-D臨界值進行調整，規避誤差。在早期肺栓塞中，D-D呈陰性，數天后，再次檢測，呈上升趨勢。故而，針對疑似肺栓塞患者，D-D顯示陰性，仍需進一步對病情進展加以關注，在規定時間內復測。結果提示，在肺栓塞預測中，修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分、年齡校正的D-D，僅一項陰性結果無法將肺栓塞診斷排除，當兩種評分與年齡校正的D-D相結合，會使診斷結果更加準確。