延續跟進式賦能教育對乳腺癌術后高危淋巴水腫患者的應用效果

黃家麗，陶艷，秦宇，劉群慧，單媛媛

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)西區 安徽省腫瘤醫院，a 護理部，b 淋巴水腫專科護理門診，合肥 230031]

乳腺癌的發病率不論全球還是中國均居女性惡性腫瘤首位，手術是其主要治療方法，術后5年生存率高達89%，隨著生存率的提高，對于其術后并發癥的處理，尤其是對嚴重影響生存質量的并發癥越來越得到重視[1-2]。乳腺癌相關淋巴水腫(BCRL)是術后常見并發癥之一，發生率達13.5%～41.1%，主要由于手術過程中破壞了淋巴網，引起高蛋白液體回流受阻，積聚在組織間隙內引起肢體腫脹，嚴重影響乳腺癌術后患者的身心狀態及生存質量，且一旦確診發生，無法根治，并逐漸惡化，因此早期識別乳腺癌術后高危淋巴水腫患者，及時采取針對性干預措施非常關鍵[3-4]。研究顯示，通過改善患者行為方式可有效預防和減少BCRL的發生[5]。

賦能教育可激發患者內在動力源來改變行為，是自我管理的一種教育方式，通過為患者提供知識、技能與資源，使患者親自積極參與治療決策，改變不利處境，提升其自我管理能力[6]。目前，賦能教育已廣泛應用糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等疾病的預防保健、行為干預中，近年來更延伸至居家中心靜脈導管的管路和造口護理中，且取得良好效果[6-7]。為提高乳腺癌術后高危淋巴水腫患者自我管理能力、淋巴水腫預防性行為水平，降低淋巴水腫發生率，本研究將延續跟進式賦能教育應用于乳腺癌術后高危淋巴水腫患者中，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取 2018年1月至2019年12月在安徽省某三甲腫瘤醫院行乳腺癌手術后的患者，采用BCRL風險評分系統定義的高危淋巴水腫標準[8]，通過電話隨訪初篩、門診就診方式篩選出高危淋巴水腫患者作為研究對象，最后納入符合標準患者86例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組43例。干預實施期間，觀察組3例因病情發展惡化退出本研究，對照組2例中途失訪。最終確定觀察組40例，年齡(48.9±10.2)歲；對照組41例，年齡(51.8±10.0)歲。兩組患者在年齡、體質指數(BMI)、文化水平、人均經濟收入、手術時間、切口類型等人口學及疾病等一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①乳腺癌手術進行腋窩淋巴結清掃的患者；②淋巴水腫高危人群：BCRL風險評分系統中logistic評分系統的得分≥35分，Additive評分系統的得分≥13分；③年齡≥18歲；④患者知情同意。排除標準：①確診為淋巴水腫的患者；②合并其他可引起肢體腫脹的疾病，如重度低蛋白血癥、心力衰竭、腎衰的患者；③雙側乳腺癌的患者；④進行乳腺癌手術前患側上肢有過手術史、受傷史的患者；⑤認知和溝通功能障礙的患者。

1.3 方法 對照組采用常規健康教育指導，觀察組在此基礎上由淋巴水腫治療師在賦能教育理念的指導下以“一對一”面談的形式對患者進行健康教育，并對其淋巴水腫管理情況延續跟進。

1.3.1 對照組 對照組患者常規健康教育指導：術后住院期間由責任護士指導合理飲食，保證充足的睡眠，協助其術后早期進行患肢康復鍛煉，加強護患溝通，適時提供心理支持及指導就診等傳統健康教育內容，確定為高危淋巴水腫患者后通過電話隨訪介紹乳腺癌術后淋巴水腫相關知識及預防性行為知識，告知患者如何早期識別淋巴水腫并指導就診。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 首診疾病知識賦能教育 首診疾病知識賦能教育包括：①確立問題，建立患者淋巴水腫自我管理的意識。收集患者人口學及疾病相關基本資料，與患者充分溝通，了解患者術后康復過程中存在的問題。評估患者現有淋巴水腫知識水平尤其是預防性行為的了解程度。結合患者基本資料和評估結果，通過幻燈片、健教手冊針對性地向患者介紹乳腺癌術后淋巴水腫相關知識(定義、發生時間、臨床表現等)及預防性行為知識。②表達感情，強化在淋巴水腫預防方面自我管理的信念。鼓勵患者表達情緒，傾聽其對淋巴水腫的擔心及自我預防行為管理的顧慮。引導患者宣泄情緒，表達感受，理性分析患者目前存在問題。與患者討論生活中如何避免高危行為方式的策略，提供諸如皮膚保護、正確穿戴壓力袖套、患側肢體活動的方法等技能的專業支撐。③引導患者明確目標來避免淋巴水腫高危行為因素。促使患者通過自我決策主動參與淋巴水腫管理，淋巴水腫治療師從專業的角度給予意見和建議做參考，引導患者根據自己實際情況制定淋巴水腫預防性行為的目標。告知患者每4周至淋巴水腫門診復診1次，持續20周。告知患者電話聯系方式，方便需要時隨時咨詢并及時給予解答。

1.3.2.2 復診延續跟進賦能教育 復診延續跟進賦能教育包括：①效果評估。查看患者前一次評估記錄，傾聽主訴，了解患者對淋巴水腫預防性行為因素的掌握程度及依從性，檢查患側肢體有無損傷、腫脹等變化。對于知識掌握扎實且執行良好、患側肢體無損傷及腫脹等異常變化者給予賦能肯定，以強化自信心；對于知識掌握欠缺、預防性行為執行較差或出現患肢受傷或輕微腫脹等異常變化者，鼓勵其分析原因，總結失敗經驗，淋巴水腫治療師可適當提供相關解決方法，并給予重復賦能教育，協助其進一步調整目標；②根據評估結果，協助患者進一步調整個體化的生活方式，設立新的淋巴水腫預防性行為目標；③若患者出現淋巴水腫癥狀，一經確診，按照淋巴水腫早期治療方案及時處理。

1.4 評價工具及指標

1.4.1 BCRL發生情況 對有腫脹表現或主訴有墜脹感的患者，采用上臂連續周徑測量法確認患者的淋巴水腫狀態。上臂連續周徑測量法的測量點為腕橫紋開始每隔4 cm直至腋根部，任何一個部位的患側與健側周徑相差2 cm以上，即判斷為有淋巴水腫[7]。

1.4.2 患側上肢功能 采用上肢功能評定表(DASH)的A、B部分共包括30個項目進行測量，該量表由Hudak等[9]從150項日常生活活動中多次反復篩選得出的最能反映患者活動功能的指標。其中A部分含23項指標，主要調查與日常生活相關的活動能力受限程度；B部分含7項指標，主要調查上肢的不適癥狀及對睡眠、自信心的影響。每項指標各對應1～5分5個等級的分值。總分計算公式：DASH總分值=(A和B分值之和-30)/1.2。0分表示上肢功能完全正常，100分表明上肢功能極度受限。

1.4.3 淋巴水腫預防性行為水平 采用根據美國淋巴水腫網站提出的“淋巴水腫預防行為指南(LRRB)”[10]制定的問卷進行調查，該問卷具有良好信效度，Cronbach's a系數為0.853。主要調查乳腺癌患者對淋巴水腫預防行為的知曉和執行情況，共18項預防措施涵蓋生活方式、避免患肢受壓迫、皮膚護理、避免極端的溫度4個維度，采用Likert 3級評分，分值分別為1～3分。得分越高，代表個體淋巴水腫預防行為執行情況越好。

2 結果

2.1 兩組BCRL發生情況比較 干預后，觀察組淋巴水腫發生率明顯低于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者乳腺癌相關淋巴水腫發生情況比較[例(%)]

2.2 患側上肢功能比較 干預前，兩組患側上肢功能活動、不適癥狀兩個維度及上肢功能總分得分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患側兩個維度及總分得分均低于對照組，其中功能活動維度及上肢功能總分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者患側上肢功能得分比較(分)

2.3 淋巴水腫預防性行為比較 干預前，兩組患者淋巴水腫預防性行為各維度及總分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組淋巴水腫預防性行為得分均明顯高于對照組，除了避免患肢受壓維度，其他維度及總分差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者淋巴水腫預防性行為水平得分比較(分)

3 討論

3.1 重視高危淋巴水腫的篩查和早期行為干預有助于降低或延緩淋巴水腫的發生發展 BCRL最常發生于術后3個月至3年不等，且發病率隨時間的推移呈現逐漸增加的趨勢[11-12]。因此，該病發病時間多為患者術后出院居家期間，不易早期發覺。既往BCRL的治療原則多是基于水腫發生后，通過檢測明顯可見的肢體腫脹，并將其準確診斷為淋巴水腫后才開始進行干預治療。隨著對BCRL研究的不斷深入，相關報道指出，在BCRL的潛伏期，液體的積累因表現并不明顯而難以發現，隨后，大部分患者在BCRL危險因素等誘導下誘發急性發作或向慢性、不可逆階段發展[13]。由此，目前對于BCRL的治療，多推薦通過一種預防性的、前瞻性的篩查方法篩查出高危淋巴水腫患者，進而實施早期風險干預[14-15]。

BCRL危險因素包括治療因素、疾病因素及行為生活因素三個部分[16]，由于治療和疾病因素相對來說為不可控因素，因此對BCRL的預防主要從行為生活方式著手。乳腺癌術后患者預防行為執行越差，BCRL發生風險就越高。有研究[17]通過篩選196名高危BCRL患者并對其干預，達到有效控制肢體體積增長的效果。汪英、任敏[18]采用健康信念模式指導下的健康教育干預，結果顯示可有效地降低乳腺癌淋巴清掃術后患肢淋巴水腫的發生率14例(13.72%)。在本研究中，采用淋巴水腫治療師主導的專科門診延續跟進式賦能教育，隨訪20周后BCRL發病率僅為3例(7.5%)，有效降低了淋巴水腫的發病率，這與2013年國際淋巴學會就關于前瞻性篩查和早期干預以達到節約成本和降低淋巴水腫發病風險效果的提倡相一致[19]。

3.2 延續跟進式賦能教育可有效促進患者自我管理 研究顯示，患者可按照自身對疾病預防處理知識的理解，采取適當的行為方式應對疾病，但需要醫護人員開展有效的健康教育，提供患者所需的疾病預防知識，從而提高患者應對風險的能力[20]。乳腺癌術后患者對BCRL的預防保健知識欠缺，居家癥狀管理較被動，因此，加強高危淋巴水腫患者居家自我管理能力，建立正確的行為生活方式，有效且專業的延續教育管理不可或缺[21]。

目前，國內針對淋巴水腫患者的健康宣教，多以責任護士提供的單一知識“說教式”“指導型”模式為主[6]，這些傳統的健康教育形式在關注患者知識接受程度及執行方面存在缺陷。此外，普通護士專科知識相對缺乏，對淋巴水腫相關問題的分析判斷準確性、教育內容合理性、結果評價客觀性等存在潛在風險，因此，規范標準的淋巴水腫評估篩查及診療教育由經培訓認證的淋巴水腫治療師實施更為客觀準確[22-23]。本研究由淋巴水腫治療師主導，對高危淋巴水腫患者采用延續跟進式賦能教育，使篩查更為客觀準確、教育內容更加專業化、精細化、科學化，有利于保障服務品質。通過賦能教育，激發患者自我內在動力，主動積極的接受知識并轉化為健康的日常行為方式，同時以延續跟進的方式達到連續有效的自我管理來應對淋巴水腫發病風險。結果顯示，觀察組在淋巴水腫發生率、患側肢體功能及預防性行為知曉和執行方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義。

綜上所述，延續跟進式賦能教育可有效提高乳腺癌術后高危淋巴水腫患者的淋巴水腫預防性行為水平，改善患肢的肢體功能，減少或延緩淋巴水腫的發生發展。本研究也存在局限性：由于時間與條件欠缺，只在本院開展，未來將聯合多中心擴大樣本區域，增加樣本數，采用前瞻性設計進一步驗證賦能教育在乳腺癌術后淋巴水腫的預防效果。總體來說，賦能教育作為一種符合臨床發展的健康教育模式，可進一步推廣，應用于乳腺癌術后患者高危淋巴水腫的預防保健、健康干預中。