維生素C聯合奧曲肽治療肝硬化消化道出血的效果

王明蕾,叢海銘,許輔田,高巧燕,王平,臧傳農

(山東省威海市中心醫院，a 物流管理科,b 康復醫學科,c 護理部,d 心血管內科,e 兒科,威海 264423)

肝硬化是肝膽科臨床常見疾病之一，發病率逐漸提高，其主要的并發癥為消化道出血，而肝硬化門脈高壓是誘發肝硬化消化道出血的主要因素，且出血具有“晝輕夜重”的規律，若得不到有效的救治可引發其他一系列的并發癥，嚴重者可威脅患者生命[1-2]。目前主要治療手段有藥物、外科手術、內鏡以及物理壓迫等手段。內鏡下治療也是各大醫院比較偏好的治療手段，但費用較高，對機體損傷也大于藥物治療，因此，目前治療手段依然以藥物治療為首選，臨床多采用奧曲肽治療，且治療效果已經得到認可。門靜脈高壓往往會引發機體出現高氧化應激，患者的血漿維生素C水平會降低[3]。之前大家對維生素C的認識只停留在女性美容方面，但其實在20世紀50年代就有醫生將其應用于肝病的治療中，但由于維生素C在結締組織合成中有重要作用，因此可能會導致肝硬化，因此其臨床使用存在爭議。但維生素C屬于活性氧的有效清除劑，對于門靜脈高壓患者具有效果，近些年，其抗病毒和改善肝功能的效果也被大家認識和接受。筆者對知網資料庫、萬方醫學網進行檢索，發現奧曲肽聯合維生素C治療肝硬化消化道出血的文獻較少，但我院已有此治療方案，因此選取病例資料進行臨床對照性分析，以期為臨床提供更為有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年11月至2019年9月我院收治的144例肝硬化消化道出血患者資料，依照治療方法進行分組，采用基礎治療+奧曲肽治療方案的72例患者為對照組，其中男49例，女23例；年齡范圍26～68歲，年齡(45.1±8.7)歲；肝炎性肝硬化19例，酒精性肝硬化43例，合并者10例。采用基礎治療+奧曲肽+維生素C治療方案的72例患者為研究組，其中男45例，女27例；年齡范圍22～72歲，年齡(43.7±8.6)歲；肝炎性肝硬化22例，酒精性肝硬化39例，合并者11例。兩組基線資料保持均衡性(P>0.05)，可行對照性研究。

1．2 納入與排除標準 納入標準：①經影像學確診；②出血量為1 000 mL，上下浮動50 mL；③無既往該病病史；④上消化道出血;⑤無其他消化道出血。排除標準： ①肝腎功能不全；②惡性病變；③精神疾病；④傳染性疾病；⑤治療依從性差；⑥資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 基礎治療 禁食、禁水、護肝、擴容、止血、輸血、維持水電解質平衡。并各自按以下方案連續治療3 d，觀察臨床治療效果。

1.3.2 對照組 采用基礎治療+奧曲肽治療方案。醋酸奧曲肽注射液(上海上藥第一生化藥業有限公司生產，批號：20160116，規格：1 mL：0.1 mg)與0.9%氯化鈉注射液混合后靜脈緩慢滴注(25 μg/h)，維持48～72 h，依據患者情況可做調整。

1.3.3 研究組 采用基礎治療+奧曲肽+維生素C治療方案。奧曲肽用藥方法同對照組。維生素C注射液(天津金耀藥業有限公司生產，批號：20171123，規格：5 mL：1 g)15 mL與10%葡萄糖溶液混合后進行靜脈滴注(50滴/min)。

1.4 觀察指標和檢測方法 統計兩組止血時間、輸血量，治療前、后的血清膽堿酯酶(CHE)、血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)，治療前、后的肝功能指標:天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBIL)，不良反應發生率，進行臨床效果統計并以統計圖展示。采用糞便隱血試驗(OBT)進行大便潛血測試，生化分析采用德國西門子公司生產的全自動生化分析儀。

1.5 臨床效果評價標準[4]顯效：體征恢復正常，出血癥狀消失/基本消失，大便潛血測試為陰性；有效：體征好轉，出血癥狀有所改善，大便潛血測試為陰性；無效：未達到以上效果或者病情加重。總有效率=顯效率+有效率。

2 結果

2.1 臨床效果 對照組顯效24例，有效37例，無效11例，總有效率為84.72%；研究組顯效45例，有效24例，無效3例，總有效率為95.83%。研究組治療效果優于對照組(Uc=3.687，P<0.001)。

2.2 止血時間、輸血量指標比較 對照組止血時間、輸血量均高于研究組，組間對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組止血時間、輸血量比較

2.3 CHE、SOD、MDA 指標比較 兩組患者治療前的CHE、SOD、MDA水平對比均差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CHE和SOD水平上升，MDA水平下降，且研究組上升/下降幅度大于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療后的CHE、SOD、MDA水平比較

2.4 肝功能指標比較 兩組患者治療前的肝功能指標(AST、ALT、TBil、DBIL)水平對比均差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的肝功能指標均下降，且研究組下降幅度大于對照組，其中ALT、DBIL兩指標組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療后的肝功能指標比較

2.5 不良反應 治療期間兩組患者均未出現嚴重不良反應，只有研究組患者出現1例惡心反應，減緩藥物滴注速度之后癥狀逐漸消失。研究組不良反應率為1.39%，與對照組比較，差異無統計學意義(精確概率檢驗，P=1.000)。

3 討論

醋酸奧曲肽注射液是一種八肽衍生物，是人工合成的天然生長抑素，對消化系統疾病具有顯著療效，其可以直接作用于血管平滑肌，對胰高血糖素的過渡分泌會起到抑制作用，從而對內臟的血流動力和食管靜脈血管動力起到阻滯作用，同時對胃酸進行抑制，避免胃黏膜損傷[5-6]。奧曲肽與人體內的生長抑素受體結合，使細胞信號轉導通路啟動，在其指揮下，縮血管因子開始作用于內臟毛細血管，使其收縮，從而減少血流量，降低門靜脈壓。

維生素C可參與到機體的內抗體及膠原的形成，促進蛋白質合成，維持機體的免疫功能，保持血管的完整[7]。不僅如此，其還具有抗感染的作用，可以改善肝功能，但是在用量上要嚴格控制，若長期服用可能會導致尿酸鹽、半胱氨酸鹽或草酸鹽結石。每日劑量一般不超過3 g，且不能長期使用，否則停藥后可能出現壞血病。因此，我院所用劑量為15 mL，即3 g，且只給藥3 d，可避免其有可能出現的不良反應。從研究結果來看，只有研究組患者出現1例嘔吐，且降低滴速后患者癥狀自行改善。本次研究結果提示：對照組總有效率為84.72%，研究組為95.83%，研究組治療效果優于對照組(P<0.05)，說明患者消化道出血量減少，而止血時間、輸血量則也側面印證了聯合用藥的有效性。

肝硬化消化道出血的發病機制與肝纖維化和肝細胞壞死形成的再生結節有關，可導致肝小靜脈改道、曲張或者閉塞，從而引發門靜脈高壓，導致消化道出血[8-12]。在肝硬化的臨床研究中，CHE的水平情況與其病情相關，其主要由肝細胞制造，當出現肝功能受損，水平就會不斷減少，活力下降，其水平與肝組織纖維化密切相關，對肝病具有明顯敏感性，在治療肝硬化效果的評估中具有重要作用[13]。SOD和MDA是機體重要的氧化應激指標因子，在肝硬化前期——肝纖維化的發生和發展中，氧化應激反應占據著重要作用，檢測肝硬化患者的血清，可發現SOD低表達，MDA高表達，因此這兩個指標可以直接反饋肝病情況。而本次研究將其納入評價標準中具有重要意義，其結果顯示，聯合用藥的患者CHE、SOD和MDA均有變化，其中CHE水平上升，說明患者的肝細胞合成的功能提升，而SOD低表達情況改善，水平上升，MDA高表達得到改善，水平下降，均說明患者的肝功能得到改善，且本次研究中兩組患者的肝功能指標均下降，研究組改善情況優于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。由于本次研究方法較為新穎，未見其他臨床研究，無法進行比對證實。且本次研究納入病例較少，可推廣后進行多中心研究，進一步證實本次研究的有效性。本次研究納入病例時選取的是上消化道出血患者，且出血量控制在1 000 mL左右，對于遠高于1 000 mL的患者療效還不明確，且納入病例時未考慮病因，可另行研究，針對單一的誘發條件進行研究。

綜上所述,在奧曲肽治療肝硬化消化道出血的基礎上加用維生素C可有效提高治療效果，改善患者的肝功能，減少止血時間和輸血量，只要控制好維生素C的使用時間和劑量，安全性較高。