通腑泄濁法對腹腔高壓患者分泌型免疫球蛋白A 的影響*

白雪松 ，林鴻峰，李長輝，袁 碩，張東偉 ，齊文誠

1 遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032；2 朝陽市第二人民醫院

腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）是重癥醫學科常見的癥狀，ICU 外科患者腹腔間隔室綜合征發生率約為15%～38%，腹腔內高壓能導致循環、呼吸、泌尿、消化系統及中樞神經系統等全身器官功能障礙，死亡率高［1］。腹腔高壓臨床主要表現為腹脹、腹肌緊張、腹壁順應性降低，與傳統醫學的陽明腑實證類似，筆者采用通腑泄濁的代表方劑——大、小承氣湯治療該病，收到良好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨 床 資料選 擇 2010 年 1 月 至 2018 年 1 月在遼寧省中醫院重癥醫學科住院治療的腹腔高壓患者144 例。按患者腹腔高壓發生的先后順序，隨機分為觀察組和對照組。觀察組72 例，其中男32 例，女40 例，平均年齡（67.23±15.84）歲；對照組72例，其中男27例，女45例，平均年齡（65.92±16.18）歲。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合腹腔高壓診斷標準［2］且中醫辨證為陽明腑實證［3］者；2）年齡＞18歲，＜85 歲者；3）患者或授權委托人簽署知情同意書。

1.3 排除標準排除：1）對本藥物組成成分過敏者；2）胃腸道術后禁食、水患者。

1.4 治療方法對照組予常規西醫治療及護理。觀察組在西醫治療及護理基礎上，予通腑泄濁中藥治療。根據患者痞、滿、燥、實諸癥程度不同，辨證選用大承氣湯、小承氣湯，療程7 天。大承氣湯藥物組成：大黃（后下）12 g，厚樸24 g，枳實12 g，芒硝（溶服）6 g。用于重證患者，痞、滿、燥、實諸證俱全。小承氣湯藥物組成：大黃12 g，厚樸6 g，枳實9 g。用于痞、滿、燥、實癥狀較輕患者。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床指標 1）患者治療有效率及28 天死亡率。患者經治療疾病分級標準降低即為有效。2）觀察入院及治療1 周時腹腔內壓及腹腔灌注壓情況。

1.5.2 評分指標 采用急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）系統。該評分系統包括三部分：急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，其中慢性健康評分為必須評價項目。收集患者年齡、病史資料及檢查結果進行評分。方法參考文獻［4］，入院后24 h內及1周后各評分1次，選擇24 h內最低值進行評分。

1.5.3 檢測方法 1）患者入組前及服藥1 周取新鮮糞便，以 4 mL/g 加 PBS、EDTA 緩沖液懸浮，冰上震蕩15 min，4℃下1000 g，離心半徑10 cm，離心5 min，上清液-20 ℃凍存，ELISA 法檢測分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，sIgA）水平，操作方法按說明書進行。2）腹腔內壓測定采用膀胱內壓的間接測量方法。患者取仰臥位，保持平靜，躁動者予藥物鎮靜，成人Foley 導管連接透明延長管，排空膀胱，25 mL生理鹽水，以腋中線為基點，測量最高液面到腋中線的垂直距離，折算為毫米汞柱（1 mm Hg=1.36 cm H2O）即為腹腔內壓。連續測量3 次，取平均值。腹腔內壓≥12 mm Hg即定義為腹腔高壓。

腹腔灌注壓=平均動脈壓-腹腔內壓

1.6 統計學方法采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析 ，計量資料以> 表示 ，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹圍差觀察組治療前后腹圍差平均為（7.37±2.85）cm，對照組治療前后腹圍差平均為（4.72±1.91）cm，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 腹腔內壓及腹腔灌注壓兩組治療后均能降低腹腔內壓，提高腹腔灌注壓，治療前后組內比較及治療后組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 sIgA 及APACHEⅡ評分兩組治療后sIgA呈上升趨勢而APACHEⅡ均呈下降趨勢，治療前后組內及治療后組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后腹腔內壓、腹腔灌注壓、sIgA水平及APACHE II評分比較（）

表1 兩組治療前后腹腔內壓、腹腔灌注壓、sIgA水平及APACHE II評分比較（）

注：▲表示與同組治療前比較，P≤0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組例數72對照組APACHE Ⅱ（分）25.18±8.07 64.68±14.31*▲47.29±18.56 55.46±15.14▲72時間治療前治療后治療前治療后腹腔內壓（mm Hg）21.59±7.68 11.79±4.71*▲22.08±8.44 16.86±5.32▲腹腔灌注壓（mm Hg）48.53±15.67 64.68±14.31*▲47.29±18.56 55.46±15.14▲sIgA（μg/L）123.08±7.64 211.64±44.93*▲118.15±8.36 152.02±33.78▲

3 討論

危重患者腹腔高壓的原因分為原發性和繼發性，原發性常見于腹部病變，繼發性常由腹外病變所致，如：大面積燒傷、張力性關腹、液體復蘇等［2］。腹腔高壓目前被認為是器官功能障礙的一個原因，需要緊急干預及引導治療，否則會對患者機體生理功能造成嚴重影響。快速升高的腹腔內壓可對全身多臟器產生影響。腸道是對腹腔壓力升高最敏感的器官。既是IAH 的起始誘因，也可能是IAH 的靶器官［5］。原發于腹、盆腔的疾病和/或手術、外傷導致胃腸道的充血水腫，產生腹腔高壓。另一方面，各種原因引起的腹腔內壓力增加會導致腹腔器官血流減少，胃腸黏膜血流減少，加劇胃腸道組織充血水腫，腹腔內壓力進一步增加，二者互為因果，損傷腸黏膜屏障功能，腸腔內細菌過度繁殖，甚至入血，出現菌群異位［6-8］。腸腔內之內毒素亦可進入血液，導致多臟器功能障礙綜合征［9］。IAP升高時需密切關注腸道狀況，尤其是當IAP＞20 mm Hg 時，需及時減壓，以避免引起膿毒癥、腸道缺血壞死、多器官功能障礙綜合征等［10-11］。研究發現，重癥患者的胃腸功能障礙往往與病情嚴重程度和預后息息相關。由于其發病機理、診斷、分級和治療均有待進一步明確，缺少特異性治療藥物，一般采取對癥胃腸減壓，應用促胃腸動力藥物，改善胃腸道血供和微循環治療。

腹腔高壓常表現為腹脹、便秘、排氣少或無，與祖國醫學陽明腑實證之痞、滿、燥、實等表現類似，因而臨床上可采用通腑泄濁法治療。大承氣湯以芒硝助大黃瀉熱通便、軟堅潤燥為臣，且加枳實、厚樸行氣散結，消痞除滿為佐使，故攻下之力頗峻，主治痞、滿、燥、實，四癥俱全之陽明熱結重證；小承氣湯不用芒硝，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，主治痞、滿、實而燥不明顯之陽明熱結輕證；調胃承氣湯不用枳、樸，且大黃與甘草同煎，故瀉下之力緩和，主治陽明燥熱內結，有燥、實而無痞、滿之證。大黃為該系列方君藥，苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌腸胃積滯。現代研究證明，大黃具有瀉下作用，能夠促進腸道運動，使平滑肌恢復正常蠕動，大黃水煎液能夠促進離體十二指腸、小腸平滑肌收縮。大黃同時還具有抑菌、抗炎作用，降低炎性因子白細胞介素6表達，抑制MAPKs通路。

sIgA 是腸黏膜分泌的可溶性免疫球蛋白，對腸道內的共生菌及入侵病原體具有抵御作用［12］。腸道微生物作為抗原物質，一旦進入血液循環就會激活系統免疫，嚴重者可產生致命危害，這種腸道微生物異位被認為是多臟器功能障礙的起始因素之一。sIgA 構成的生物屏障作用在排除抗原方面發揮了重要的作用，缺血再灌注損傷的腸細胞可在sIgA 的調節下維持腸屏障功能的完整，從而降低系統炎性反應［13］。另外與T 細胞結合的sIgA可促進黏膜中白細胞介素4（interleukin-4，IL-4）、白細胞介素10（interleukin-10，IL-10）、轉化生長因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）等細胞因子生成發揮作用［14］。

綜上所述，大承氣湯能夠明顯改善腹腔高壓患者癥狀，治療后sIgA 水平也明顯升高，可能是其藥理機制之一。