益氣養陰法治療多囊卵巢綜合征異常子宮出血的臨床心得

謝京紅，文詠欣，李 藝，周文清，陳 莎

中國中醫科學院西苑醫院, 北京 100091

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是目前婦科領域的關注熱點及難點問題。PCOS 患者卵泡發育遲緩、無排卵，雌激素長期作用卻無孕激素拮抗，子宮內膜異常增生、修復遲緩，同時高雄激素又直接損害子宮內膜的生長，故可發生異常子宮出血。報道表明PCOS 造成異常子宮出血在育齡期婦女中所占的比率高達6%，并且呈現逐年增長的趨勢［1］。西醫學認為PCOS病因復雜，治療本病目前尚存在一定的局限性［2］。

PCOS 異常子宮出血臨床表現以陰道出血無周期規律性、淋漓不盡日久、出血量少為特點，與祖國醫學之“崩漏”尤其是“漏下”類似。中醫藥治療PCOS 有明顯的特色與優勢，在調經止血方面療效明確。但是目前中醫藥研究多集中在調整月經周期方面，即對治療以閉經、月經稀發為主要表現的PCOS 的研究報道較多，而對以異常子宮出血為主要表現的PCOS的中藥研究報道較少。

多年來，筆者在對“漏下”“PCOS 異常子宮出血”進行文獻研究的基礎上，通過長期臨床實踐摸索有效實用的治療方法，現將心得體會報道如下。

1 多囊卵巢綜合征的病因

1.1 稟賦不足、耗損精氣傷及腎《素問·上古天真論篇》提出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”［3］，指出女子月經與腎氣、天癸、任脈、太沖脈等密切相關。腎者，為先天之本，是五臟六腑之主，是封藏之本、精之處也。腎氣充盛是天癸至、月事時下的前提條件，更是腎-天癸-沖任-胞宮軸建立的基礎。若青春期因先天稟賦不足，導致腎氣虧虛，“腎-天癸-沖任-胞宮軸”未建立完善；或房勞多產等，腎中精氣不足，封藏失司，表現在月事上即為沖任失固，難以制約胞宮經血則引發漏下。

1.2 思慮勞倦、飲食失度傷及脾《萬氏婦人科》言：“婦人崩中之病，皆固中氣虛，不能收斂其血，加以積熱在里，迫血妄行，故令經血暴下而成崩中。崩久不止，遂成漏下”［4］，說明脾胃是后天之本，氣血生化之源泉，經血的來源為體內的營血。此外，脾胃居于人體中央，是氣機升降之樞紐，若長期憂慮過度或飲食失宜會使脾氣受損，一方面導致氣血生化不足，臟腑失去水谷精微的營養，血海虧虛，經血不能按時滿溢，沖任失固而見月經淋漓不盡；另一方面導致脾胃升降失司，脾臟中氣下陷，統攝無權，沖任不約故而漏下。

1.3 情志不暢損及肝血肝者，將軍之官，主疏泄，喜條達而勿抑郁。腎主藏精，肝主藏血，乙癸同源，精血可以相互資生，在肝臟疏瀉作用下子宮藏瀉有度。若情志不暢，一方面可導致肝失疏泄，氣機紊亂而藏瀉失職；另一方面，氣機郁而化火，耗損肝血，甚則損及腎陰，而腎陰虧虛又不能滋養肝血。最終相互影響使肝腎虧虛，精血不足，血海失充，或陰虛熱擾血海，沖任失固，蓄溢失常，則見經血漏下不止。

2 多囊卵巢綜合征的病機

2.1 腎虛為本，胞宮藏瀉失常《靈素節注類編》曰：“女子屬陰，得陽而生……至二七而血足，則天癸至，任脈通，太沖盛滿，滿則溢下，循月而至，故稱月事，亦名月經，經者，謂常而有準也”［5］，說明腎為月經的根本，腎中精氣充盛，封藏有度，才能使天癸按時至、任脈通達、太沖脈充盛，則月事順時而下，如同傅山所說“經水出諸腎”。肝腎同源，精能生血，血能化精，肝血有賴于腎精的資助，腎精足則肝血旺。腎精亦仰賴肝血的滋養，肝血旺則腎精充。肝血和腎精共同在脾胃所化生的水谷精微的滋養化生下相互增長。即“婦人以血為本”。青春期患者因先天稟賦不足，耗損陰血，導致腎中精氣不足，進而使腎臟封藏失司，使天癸失序，沖任失固，胞宮瀉而不藏，出現PCOS 異常出血。

胞宮為奇恒之腑，胞宮在女子月經干凈直到下次月經來潮前、妊娠期間發揮了“藏而不瀉”的功能；在月經期和分娩過程則實現“瀉而不藏”的作用，“藏”和“瀉”適時交替出現。若腎陰虧虛，虛熱迫血妄行，擾及沖任，使子宮的“瀉”下無度；或脾氣虛損，統攝失職，先后天相互影響，日久損及腎氣，腎氣不固則封藏失司，使子宮失于閉“藏”，即出現“漏下”，發生PCOS異常出血。

2.2 天癸失序，沖任失調《素問》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”［3］，說明天癸是促使婦女月經產生的重要物質［6］。因天癸源于先天腎氣，同時又受后天水谷精微滋養，是先天、后天共同作用的產物，它存在陰陽轉化的周期性節律，使月經存在規律性，因此天癸失序可導致經血失去規律性。青春期PCOS 患者多因天癸剛至，腎中精氣尚未充實，封藏功能難以運行，故易導致經血非時而下或漏下不止。

沖任二脈均起于胞宮，沖脈具有統攝和調節十二經脈氣血的功能；任脈統領人體精、血、津、液等一身陰精的功能。《醫經精義》：“沖任本屬肝經，其標在胃，其根在腎”，指出沖任二脈與腎、脾、肝三臟密切相關。因此，若臟腑陰陽失衡，或脾胃不足、或肝失疏泄、或腎精不足，均可導致沖任二脈虛損，失于固攝則漏下不止。

因此，腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常運行，是月經正常的必要條件。以上任意環節出現異常，均可導致PCOS異常出血發生。

2.3 氣陰兩虛為主證“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血相互依存、互為根本，氣虛難以攝血，血泄則氣無所依，血虛氣愈虧，氣血不足致脾失健運，生化乏源失根，先后天之間相互影響，脾損及腎，致使腎中精氣虧虛，失于固攝封藏，陰精不能內守，致使胞宮藏瀉失序，繼而導致漏下之象纏綿難愈，形成惡性循環。

PCOS 異常子宮出血臨床上主要表現為陰道出血無周期性且淋漓不凈，出血量偏少；可伴見腰酸膝軟、乏力納呆、五心煩熱、頭暈、口干便秘、心悸、失眠多夢，舌紅苔薄，或舌邊有齒痕，脈沉細或數。

腎中精氣虛損，氣化、封藏失司；脾氣不足，中氣下陷，統攝失司；肝陰不足，陰虛內熱使血不歸經、沖任血海蓄溢失常，胞宮藏瀉失職，影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常運行，陰道出血無周期性且淋漓不凈，出血量偏少。腰為腎之府，腎中精氣虧虛可導致腰府失養，癥見腰膝酸軟。陰虛生熱，熱邪耗氣傷陰，則五心煩熱。緣精血同源，血脫日久傷精，腎陰耗損，陰損及陽，繼而使腎氣虛不能溫煦脾土，脾失健運，升清失常，水谷精微失于布散，導致全身失于濡潤滋養，則見頭暈、口干便秘。腎水不足不能上濟心陰，使心火獨亢，則出現心悸、失眠多夢。舌紅苔薄少津或舌邊有齒痕，脈沉細或數，均為氣陰兩虛之征象。

3 PCOS異常出血的治療方法

3.1 益氣養陰以“塞流”PCOS 的治療可循“塞流、澄源、復舊”治療三法，但又各有特點。相對于“崩中”的月經非時暴下不止，“漏下”病勢相對緩和，治療應本著“急則治其標、緩則治其本”的原則，日久耗傷陰血，使氣隨血脫而致氣陰兩傷，治療以求本溯源為本，重在益氣養陰以塞流。氣血相互依存，然“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，故治療時通過益氣養陰來發揮止血的作用。正如《證治準繩》所言：“血脫益氣，古人之法也，先補胃氣以助生長，故曰陽生陰長，諸甘藥為之先務，舉世皆以補氣，殊不知甘能生血，此陽生陰長之理也。”萬物負陰抱陽，陰陽之間互根互用，因此，通過補中益氣以扶下陷之氣、滋陰填精以養血固攝，恢復腎主封藏之功，使沖任二脈強固而發揮止血之效。

3.2 寓止血于調經對于PCOS 的治療，常常需要在血止之后進行相應的調經治療，使患者紊亂的月經周期逐漸恢復正常，進而使卵巢恢復正常的排卵，以防子宮再次出現異常出血。因“婦人以血為本”，益氣養陰法在出血期和非出血期調治中應貫穿始終。研究證明［7］，補腎方藥具有提高雌激素水平或類雌激素樣的作用，同時可對抗過高的雄激素。雌激素與補腎方藥具有促進卵泡發育成熟、促進內膜增生止血的協同治療作用。此外，補腎中藥亦具有提高黃體功能的作用，有助于基礎體溫的上升。研究表明［8］，腎虛可導致月經紊亂，使下丘腦-垂體系統及其所屬三個靶腺軸功能出現紊亂、免疫功能低下，而中醫藥的補腎治法能改善患者神經內分泌、免疫系統等功能，對月經的周期性進行多角度、多方面的調整，從而恢復排卵、調理月經。

3.3 自擬益氣養陰方自擬益氣養陰方藥物組成：菟絲子15 g，太子參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，黃芪15 g，白術10 g，煅牡蠣20 g，阿膠珠10 g，仙鶴草15 g，牡丹皮10 g，升麻10 g。其中菟絲子藥味辛甘，歸肝、脾、腎三經，滋陰補腎，又可補益三臟精，為君藥。太子參補中兼清，在補益脾胃之氣的同時有清虛熱之功；黃芪補氣升陽，可升提下陷的中氣；太子參、黃芪益氣養陰共為臣藥。麥冬、五味子意同“生脈散”益氣養陰，麥冬微苦寒意在清心泄熱；五味子味酸收斂、可滋腎寧心，共奏養陰復脈之功；阿膠珠養血止血；白術滋腎健脾；煅牡蠣清熱重鎮收斂、仙鶴草收斂固攝止血，上藥協同作用共為佐藥，加強益氣養陰收斂之功。牡丹皮與升麻共為使藥，牡丹皮清瀉肝經血熱兼活血散瘀，借助升麻補脾升提。

以上諸藥合用共奏益氣養陰、止血調經之效。主要目的在于滋養精血以止血，通過對腎、脾、肝三臟功能的調節，使脾土運化正常則氣血生化有源，肝血旺則肝氣條達而氣血調和，腎中精氣充盛則沖任氣血充盈。

出血初期：B 超子宮內膜厚度＞1.0 cm，可加益母草、枳殼、三七，促進子宮內膜脫落。出血中期：出血量增多，內膜開始剝脫，若伴氣血不足之象，可加大棗、麥冬、五味子等。出血后期：加烏賊骨、五倍子、知母、黃柏，收澀止血，促使內膜修復。若血止后：減仙鶴草，加女貞子、旱蓮草、山藥、菟絲子，使子宮內膜重新修復增長，重建立新的月經周期。

現代藥理研究提示：菟絲子具有改善腰酸膝軟、四肢無力的功能［8］，同時菟絲子還具有類雌激素樣活性，能作用于生殖內分泌系統，改善卵巢的內分泌功能；太子參、麥冬等具有抗疲勞的作用，大劑量的太子參還具有抗應激的作用［9-10］；白術內酯Ⅰ具有調節腸管的功能，具有健脾的作用［11］；阿膠可以促進和保護骨髓造血系統的造血功能［12］；丹皮炭、仙鶴草水提物通過激活機體凝血途徑而具有促凝作用［13-14］；牡蠣中的鹽能夠通過降低血管的滲透性［15］從而達到止血目的。

4 典型案例

案方某，女，13 歲，2018 年 3 月 10 日初診。主訴：月經不規律2 年。患者自12 歲初潮后即月經不調，月經期長，淋漓不凈，周期10～20天/15～30 天，經量時多時少，末次月經：2018 年 3 月 1 日，10 天未凈。現患者自述疲乏納差，倦怠懶言，納差，舌質嫩，淡紅，脈細帶數。輔助檢查：2018 年3月10 日婦科B 超：雙側卵巢多囊樣改變。中醫診斷：崩漏，證屬氣陰不足，陰虛有熱；西醫診斷：多囊卵巢綜合征異常子宮出血。治以滋陰益氣、清熱止血。處方：益氣養陰方加減，藥物組成：太子參15 g，生黃芪20 g，菟絲子15 g，麥冬10 g，五味子6 g，白術10 g，煅牡蠣20 g，阿膠珠10 g，馬齒莧30 g，仙鶴草 15 g，血余炭 15，牡丹皮 10 g，升麻10 g。4劑。

2018 年5 月13 日二診：患者自訴服藥后月經期縮短，末次月經 2018 年 5 月 9 日，尚未凈，經量較前明顯減少。現疲乏懶言，納少，舌質紅，苔薄，脈細。治以益氣養陰，清熱止血。處方：益氣養陰湯加減，藥物組成：太子參20 g，生黃芪15 g，生地黃15 g，白芍15 g，女貞子10 g，山萸肉10 g，墨旱蓮 10 g，知母 10 g，黃柏 10 g，血余炭 15 g，4劑。

2018 年7 月2 日三診：患者自述服藥后經期、經量基本正常 ，末次月經 2018 年 6 月 15 日 ，7 天凈，量、色正常，現乏力、倦怠、手足心出汗。治法：益氣養陰補腎固沖。藥物組成：太子參30 g，生黃芪15 g，白術10 g，當歸10 g，白芍12 g，黨參15 g，茯苓12 g，酸棗仁15 g，山萸肉12 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，煅牡蠣30 g，陳皮10 g，雞內金10 g，神曲10 g。

隨后，患者又鞏固治療2 個月，停藥后未復發。

按《素問·陰陽別論篇》云：“陰虛陽搏謂之崩”［16］，青春期女子異常子宮出血確以陰虛有熱多見。根據四診摘要，辨此患者證屬陰虛有熱。方選滋陰清熱之方，正如《傅青主女科·血崩》云：“是止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”［17］。血止后，以益氣養血補腎固沖調經之法善其后，以免再次發生崩漏。正如《丹溪心法附余》所云：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊。若只塞其流不澄其源，則滔天之勢不能遏；若只澄其源不復其舊，則子之陽無以立，故本末勿遺，前后不紊，方可言治也”［18］。本例予益氣養陰方加減，共奏益氣養陰、止血調經之功。