中藥熏洗治療橈骨遠端骨折復雜區域性疼痛綜合征35 例

邵繼勝，牛崇信

1 秦安縣人民醫院，甘肅 秦安 741600；2 甘肅省中醫藥研究院

老年人群新發橈骨遠端骨折的發病率每年為2.54%，且女性更易患病［1-2］。橈骨遠端骨折發生1年后，約63%患者仍訴腕關節疼痛，其中約25%患者患有復雜區域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）［3］。CRPS 是指在傷處持續存在的疼痛、感覺異常、活動不便、皮膚改變等癥狀，其發生機制與神經病理性疼痛具有相關性［4］。“骨折三期辨證治法”理論提出，骨折中期應以“和法”為治則［5］。《傷寒雜病論》創立了許多以溫熱藥為基礎的“和法”代表方劑，多次討論了“以溫藥和之”的“溫和法”學術觀點［6］。因此，本研究探討了以黃芪桂枝五物湯為代表的“溫和法”中藥熏洗治療橈骨遠端骨折CRPS的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇 2019 年 1 月至 2020 年 1 月在甘肅省秦安縣人民醫院診斷為橈骨遠端骨折CRPS 的患者80 例，隨機分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組中男11 例，女29 例；平均年齡（65.02±3.45）歲；平均體質量（63.09±7.56）kg；平均視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評分為（5.21±0.49）分；平均骨密度 T 值（bone mineral density，BMD）值（-2.28±0.69）。對照組中男 10 例，女 30 例；平均年齡（64.29±3.32）歲；平均體質量（65.67±7.33）kg；平均VAS評分為（5.30±0.45）分；平均 BMD 值（-2.34±0.65）。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準參考美國反射性交感神經營養不良綜合征協會中 CRPS 診斷標準［7］：1）持續存在與原發損傷病程不相符的傷處疼痛；2）患者報告以下4 類癥狀的3 類以上，且每1 類至少有1 項癥狀：痛覺過敏或異常性疼痛；與健側相比，膚色或膚溫不對稱；與健側相比，腫脹或出汗不對稱；關節活動受限、無力、震顫、肌張力異常，或指甲、皮膚和毛發的營養不良；3）查體發現以下4 類查體中的2 類以上，每1 類至少有1 項陽性體征：針刺痛覺過敏，輕觸痛；與健側相比，膚色或膚溫不對稱；與健側相比，腫脹或出汗不對稱；關節活動受限、無力、震顫、肌張力異常，或指甲、皮膚和毛發的營養不良；4）癥狀、體征不能用其他疾病診斷解釋。

1.3 納入標準納入：1）橈骨遠端骨折經閉合復位小夾板外固定治療，復查X 線見骨折線模糊，有連續性骨痂長入骨折端，解除外固定者；2）骨折經治療后4～6 周，符合CRPS 診斷標準者；3）解除外固定前后1 周，經排除骨折延遲愈合，仍有持續中度疼痛，VAS評分介于4～6分者；4）年齡≥60歲者。

1.4 排除標準排除：1）開放性骨折者；2）關節內骨折者；3）合并其他部位骨折（同側尺骨莖突骨折除外）者；4）既往腕關節傷病史者；5）正在接受化療、放療或激素治療者。

1.5 治療方法全部患者給予閉合復位小夾板外固定治療4 周，經X 線復查見骨折線模糊、有連續骨痂長入骨折端，給予解除外固定。解除外固定后，給予CRPS 治療方案。1）對照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，國藥準字：H19990291，20 g/支）外涂傷側腕關節，每日3次。連續治療4 周。2）觀察組給予中藥復方藥液熱敷熏洗傷側腕關節。以黃芪桂枝五物湯為基礎方，藥物組成：桂枝25 g，黃芪25 g，當歸25 g，赤芍25 g，炙甘草10 g。以上飲片加水1000 mL 浸泡30 min；武火煮沸后文火煎煮30 min；初煎取汁400 mL，復煎取汁400 mL，混合冷卻并保溫在37～41℃，分2 次使用。使用時，將傷側腕關節浸入盛有中藥液的保溫容器中，反復用棉墊蘸取藥液輕柔擦拭腕關節，隨后在保溫的藥液中輕柔活動腕關節。每次熏洗30 min，每日2 次，每日1 劑，連續治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 在連續治療4 周后的第3～5 日評判療效。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》設立療效判定標準［8］：顯效為癥狀積分降低超過70%；有效為癥狀積分降低超過30%，但不超過70%；無效為癥狀積分降低不足30%。結合CRPS診斷標準，癥狀積分評價包括4 個內容：痛覺過敏或異常性疼痛；與健側相比膚色或膚溫不對稱；與健側相比腫脹或出汗不對稱；關節活動受限、無力、震顫、肌張力異常，或指甲、皮膚和毛發的營養不良。設立無、輕、中、重共4個量級，分別對應0～3分。

1.6.2 VAS 評分及軀體功能 采用疼痛VAS 評分工具尺評估患者骨折處疼痛程度。采用上肢功能障礙評分量表（disability of arm shoulder and hand，DASH）評價軀體功能［9］，評價項目主要包括上肢參與日常生活活動能力、上肢癥狀嚴重程度，以及上肢軀體功能對社交、工作、睡眠、心理等活動的影響。DASH 分值介于0～100 分，分值越低，軀體功能越好。

1.6.3 神經病理性疼痛臨床指標 采用YISIDADS2 型手持式測痛儀（香港依思達公司）測定機械性痛閾，操作時在腕關節骨折處背側，從最小刺激力開始勻速加量給予痛刺激，直至患者剛開始感受到痛覺，記錄所需刺激力的數值，記為機械性痛閾值。借鑒疼痛VAS 評分工具尺，由患者主觀評定傷側腕關節畏寒（風）的癥狀嚴重程度。將干燥雙手暴露于相同環境下10 min，采用YT-2 型醫用紅外線體表溫度計（江蘇魚躍醫療設備有限公司）測量雙側腕關節背側的體表溫度，獲得傷側腕關節與健側腕關節的體表溫度差。

1.6.4 神經傳導速度 采用NeuroExam M-800C型肌電圖儀（珠海市邁康科技有限公司）測量患者治療前后的橈神經神經傳導速度，包括感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）和運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）。

1.7 統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行數據統計分析，計量資料以> 表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效、VAS評分及DASH評分觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；治療后VAS 評分觀察組低于對照組（P＜0.05）；觀察組DASH 評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 神經病理性疼痛指標治療前，兩組機械性痛閾、畏寒（風）VAS 評分、體表溫度差組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組機械性痛閾均值高于對照組（P＜0.05），畏寒（風）VAS評分低于對照組（P＜0.05），體表溫度差低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 神經傳導速度治療前，兩組橈神經SNCV、MNCV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組橈神經SNCV、MNCV 高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 不良反應治療期間，累計10 例患者脫落，每組5 例，均為個人原因脫落。完成隨訪的70 例中，觀察組無皮膚燙傷、皮損等局部不良反應，對照組有2例患者出現一過性皮膚紅斑，持續2～3 h，給予對癥治療后癥狀消失。

表1 兩組臨床療效、VAS評分及DASH評分比較

表2 兩組治療前后神經病理性疼痛臨床指標比較（）

表2 兩組治療前后神經病理性疼痛臨床指標比較（）

分組觀察組對照組例數35 35機械性痛閾（kg/cm2）治療前11.22±1.64 11.55±1.82-0.766 0.447 t P治療后44.09±2.17 39.57±3.35 6.440＜0.001畏寒（風）VAS評分（分）治療前5.53±1.90 4.56±2.61 1.717 0.091治療后1.72±0.85 3.38±1.04-7.065＜0.001體表溫度差（℃）治療前0.75±0.30 0.62±0.38 1.457 0.150治療后0.30±0.12 0.61±0.14-9.133＜0.001

表3 兩組治療前后橈神經傳導速度比較（）m/s

表3 兩組治療前后橈神經傳導速度比較（）m/s

組別觀察組對照組例數35 35 SNCV MNCV治療后43.20±1.40 40.02±2.11 7.128＜0.001治療前33.01±1.85 33.87±1.94-1.83 0.072治療前35.29±1.47 34.31±2.95 1.690 0.096 t P治療后46.56±1.95 41.45±2.94-7.065＜0.001

3 討論

“骨折三期辨證論治”是中醫骨傷科的特色理論，骨折早、中、后期的核心病機，分別為“瘀”“不和”“虛”，對應早期“下消”、中期“和續”、后期“補舒”的基本治則［10］。骨折中期，骨折疼痛、腫脹等早期瘀實證已消失，同時也未出現大肉削脫、關節拘攣等后期虛證。此時瘀血去而未盡，斷骨連而不堅，經絡失于疏通，氣血運行失和，所以患者仍現出減輕但持續存在的疼痛、腫脹，伴有皮膚感覺異常、肢體活動未完全康復。

現代醫學CRPS 的診斷標準與骨折中期“不和”證候特點是吻合的。CRPS 的西醫治療目前沒有特效方法［11］。國外廣泛應用維生素C 治療CRPS，但近期維生素C 的療效廣受質疑［12］，對于嚴重疼痛的CRPS 患者目前推薦有限度給予止痛藥物。中醫骨傷科理論基于“不和”病機，提出“和法”為骨折中期的基本治則［13］。《傷寒雜病論》是最早獨立討論“和法”的中醫經典，創立了以溫熱藥為基礎的“溫和法”［6］，這與骨傷科“和營止痛法”傳統理論具有顯著差異。臨床實踐中，橈骨遠端骨折中期的患者局部觸診存在膚涼證候，并訴畏寒（風），四診合參“溫和法”比“和營止痛法”更對證。本研究以外用止痛藥為對照，比較“溫和法”中藥熏洗的療效。結果顯示，兩組總有效率差異有統計學意義；中藥熏洗降低疼痛VAS 評分效果優于外用止痛藥，差異有統計學意義；另外中藥治療患者的軀體功能恢復更好。

異常性疼痛和痛覺過敏是橈骨遠端骨折CRPS 的癥狀特點，也是神經病理性疼痛的診斷要點［14］。前者指患者對無痛的刺激反而感受到疼痛，后者指患者對疼痛刺激感受不到相應增強的疼痛，兩者均可表現為機械性痛閾下降。本研究發現，兩組患者治療前均存在較低的機械性痛閾，均值不足12 kg/cm2。兩組患者治療后機械性痛閾均提高到39 kg/cm2以上，且中藥提高幅度高于對照組。

中醫藥理論認為，寒邪是造成疼痛的原因之一，臨床特征是疼痛伴有畏寒或膚涼［15-16］。本研究借鑒視覺模擬評分法，由患者評定畏寒（風）程度，顯示兩組患者治療前均存在中等程度畏寒（風），而治療后轉變為弱等程度畏寒（風），且觀察組治療后畏寒（風）程度明顯低于對照組。此外，觀察組治療后的體表溫度差顯著低于對照組。線性回歸分析發現，治療前較低的機械性痛閾與較高程度的畏寒（風）、較大的體表溫度差存在相關；中藥提高機械性痛閾的作用，與中藥改善畏寒（風）程度、縮小體表溫度差存在相關性［17］；對于外用止痛藥提高機械性痛閾，未觀察到這種相關性。以上規律支持了“溫和法”治療“不和”病證，以及黃芪桂枝五物湯“溫經益氣、和血通痹”治法的中醫藥理論。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病》，具有溫經通痹、益氣和血之功效。方中黃芪能益氣固表；桂枝能溫通經脈；赤芍能化瘀養陰，與桂枝合用，可調和營衛；當歸能養血和血；炙甘草能緩急止痛。諸藥相合，能氣血并養，標本合治。

本研究還比較了治療前后神經傳導速度和骨轉換標志物的組間差異。兩組患者治療前的神經傳導速度值處于33～35 m/s，無統計學差異；治療后觀察組患者神經傳導速度值為43～46 m/s，顯著高于對照組值40～41 m/s。結合機械性痛閾數據，推測黃芪桂枝五物湯治療橈骨遠端骨折CRPS的療效基礎與提高機械性痛閾和神經傳導速度有關。

綜上所述，對于橈骨遠端骨折CRPS，辨證應以骨折中期“不和”為病機，可采用“溫和法”治則，宜使用黃芪桂枝五物湯熏洗傷處。以黃芪桂枝五物湯為代表的“溫和法”中藥熏洗，止痛療效與外用雙氯芬酸效果相當。該方法有助于提高局部機械性痛閾和神經傳導速度。中藥熏洗還有助于改善畏寒（風）程度，且畏寒（風）的改善程度與提高機械性痛閾療效存在相關性，臨證時需辨證論治。