“問題管理+”用于心理障礙人群的范圍綜述

侯坤華，邵勤文，趙海平

WHO開展的世界心理健康調研顯示，全球平均心理障礙率在14.9%左右[1]，可能影響患者疾病康復、個人發展乃至增加家庭及社會負擔。Charlson等[2]報道，中國精神疾病患者占全球總量的17%，遠遠超過各發達國家，而我國精神衛生資源卻相對匱乏，每10萬人中僅有2.19個精神科醫生和5.51個精神專科護士,我國精神健康衛生服務與國際水平差距較大[3-4]。“問題管理+”(Problem Management Plus，PM+)是針對在逆境中生活或生活中遇到重大挫折而產生心理問題的人群而做出的“問題管理”，并協助該人群形成行為轉變的方案督促其實施。“PM+”是WHO精神健康差距行動方案(Mental Health Gap Action Programme，mhGAP)的一部分[5]，旨在減輕成年人群抑郁癥狀、焦慮、創傷后應激障礙以及逆境和創傷后的壓力，是一種低強度的心理干預策略。其采用任務轉移的方法，將心理干預的提供從專家(如心理學家或精神病學家)轉移到其他衛生工作者(如護士)或非衛生服務提供者，使心理健康專業人員和非心理健康專業人員都可以快速學習[6-8]。因此，“PM+”有利于非心理衛生專業人員發揮特定作用，有利于緩解精神衛生系統人力資源緊張，減少國民因心理問題產生的危害。目前我國對“PM+”的研究較少，因此本研究應用范圍綜述[9]的方法對“PM+”在心理障礙人群的應用研究進行分析，為“PM+”相關研究和臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1確立研究問題 研究人員經過文獻檢索和資料閱讀后進行討論，確定研究問題為“PM+”在心理障礙人群中的應用現狀、應用方式、適用人群、干預團隊的構建及未來在臨床領域、社區中的應用及展望。

1.2檢索數據庫及檢索策略 2020年6月檢索中國期刊網全文數據庫、萬方醫學網數據庫、維普中文數據期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed，EMbase，Web of Science，Scopus，EBSCO數據庫。中文檢索詞：問題管理加、精神障礙、心理障礙、抑郁、焦慮、創傷后應激障礙。英文檢索詞：depress，anxiety，posttraumatic stress disorder，PTSD，psychological distress，mental disorder，mental health，problem management plus。由于mhGAP行動方案于2008年啟動，因此檢索時限為2008年1月至2020年6月。

1.3文獻納入及排除標準 納入標準：①研究對象為心理障礙的成年人群，如焦慮、抑郁、創傷后應激障礙等；②干預措施或暴露因素或研究主題是以團體或個人形式的“PM+”為主；③文獻類型包括質性研究、量性研究及混合性研究；④研究計劃書要追蹤到完整的研究結果；⑤中英文發表的文獻。排除標準：①僅有摘要的會議論文；②綜述類文獻；③無法找到全文的文獻。

1.4確定文獻及資料提取 將檢索到的文獻導入NoteExpress軟件，篩查并刪除重復文獻，2名研究人員背對背根據文獻納入標準閱讀文題及摘要初步篩選，然后閱讀全文進行第3次篩選，確定納入文獻，若遇分歧，則進行討論或由第3位研究者協助判斷。資料的提取根據提前設計好的表格錄入文獻相關資料，主要包括文獻作者、國家、發表年份、研究類型、干預/研究對象、樣本數、實施者、干預措施/研究主題、評估指標、結論等。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索獲得相關文獻634篇，通過NoteExpress軟件剔除重復文獻，閱讀題目及摘要剔除與本研究無關、無法獲取全文、綜述類文獻后剩余15篇；閱讀全文后最終共納入8篇文獻[6,8,10-15]，均為英文，發表于2016～2020年，其中隨機對照研究(RCT)6篇[6,10,12-15]，質性研究1篇[8]，混合性研究1篇[11]。納入文獻詳細信息見表1。

表1 納 入 文 獻 基 本 信 息

2.2“PM+”干預的評估體系 “PM+”干預與其他心理干預的評估方式相比有其獨特性。首先，“PM+”在干預前、干預中及干預后都會進行評估，干預前評估可以篩選出適合的研究對象，干預中評估可以作為判斷后續干預是否需要作出調整的依據，干預后評估可以了解到干預的總體效果；其次，“PM+”評估有常用的評估工具，如心理結果[16]、身體機能[17]、心理困擾[18]等，還可以根據研究對象的特點增加相應的評估工具。這些體現了“PM+”干預評估體系規范性和完善性，為“PM+”干預的不同階段提供了參考依據，保證了“PM+”實施過程的可反饋性和效果。

2.3“PM+”的干預形式及人群 “PM+”干預包括個人干預、團體干預(Group “PM+”)兩種形式。個人干預是“PM+”的初始模式，適用于常見心理障礙人群及由于特殊經歷(如性別暴力)造成心理障礙的人群，如經受性別暴力的女性[10，14]、心理或情緒困擾[10，15]、功能障礙及腫瘤患者[6]人群。團體“PM+”在保留個人干預形式中的核心干預策略、干預頻次的基礎上增加了團體間對個人體驗分享的部分，但其不適用于有特殊經歷的心理障礙人群，通過小組干預形式，使更多有心理障礙的人群可以同時接受“PM+”干預，互相分享感受，產生共鳴[11-12]。

2.4“PM+”的監督者及實施者 “PM+”的干預團隊均由監督者和實施者組成，即“PM+”高級培訓師、精神心理專家和非精神心理專家。精神心理專家接受“PM+”高級培訓師的培訓后成為干預團隊的主要監督者。在納入研究中主要實施者大部分由非精神衛生專業的醫務人員承擔，僅有1篇研究[11]由非醫務人員承擔。“PM+”的實施者均在干預前接受基礎心理知識教育、基本的問詢技巧及“PM+”干預策略培訓，并在通過考核后在精神心理專家的監督和指導下實施干預，體現了干預的規范性。

2.5“PM+”實施方法及效果 “PM+”干預基于循證認知行為療法[19]和問題解決療法，通過壓力管理、問題管理、行為激活、加強社會支持4個核心策略引導干預對象學會識別壓力、作出有效應對的行動并合理地尋找社會支持。納入的6篇RCT[6,10,12-15]使用“PM+”對存在心理障礙的人群進行干預，對研究對象的身體機能、心理狀況及社會支持方面產生了積極作用，其中Bryant等[14]及Rahman等[15]對研究對象隨訪第3個月時發現“PM+”干預對減輕其心理困擾及癥狀依然有效。此外，Sangraula等[11]的混合性研究及Edith等[8]的質性研究對“PM+”實施的可行性進行了探究，通過對“PM+”干預對象、實施者的訪談和調查了解到他們對“PM+”的看法，干預對象指出“PM+”干預對他們來說可以接受，不僅減輕了現有的負面情緒，還教會他們管理未來可能遇到的問題和不良情緒。“PM+”實施者提出通過對“PM+”的學習不僅掌握了一些心理學的知識還感受到了幫助他人的快樂，提高了幸福感和工作掌握度[8]。

3 討論

3.1增加“PM+”實施者的投入，推動“PM+”應用研究的開展 “PM+”應用研究較少，當前僅Bryant等[14]及Rahman等[15]對經歷過性別暴力(421人)及有情緒困擾的人群(326人)開展較大規模的“PM+”干預。開展大規模的“PM+”干預研究的主要障礙在于實施者干預的可持續性[8]，“PM+”干預雖減少了精神衛生資源的應用，但構建完整的“PM+”干預團隊，前期可能需要足夠的人力資源和資金來培養“PM+”干預的實施者。而且大多數研究將非心理專業的醫務人員作為實施者，但“PM+”手冊[20]指出受過高中以上教育水平，經過培訓和監督也能成為“PM+”的實施者，因此未來除了可以增加醫務人員作為實施者，也可以通過培訓有高中以上教育水平的人群作為實施者，為在社區開展“PM+”干預提供人力資源。

3.2加強“PM+”培訓和監督，開展多樣化干預形式 “PM+”的干預任務一般是由接受過“PM+”培訓的監督者及實施者合作完成[20]，在已經開展的“PM+”干預研究[6,10,12-15]中，干預實施雖然有一些變化，但沒有改變培訓、監督的特點，這一特點是保證非心理衛生專業人員擔任心理干預有效性的關鍵，具有科學性與嚴謹性。 因此未來的研究應當關注和促進這一可持續性的培訓和監督模式。“PM+”干預有兩種形式，開展團體“PM+”的研究并不多，但其可以使更多的患者同時接受干預，節約資源，未來有望增加這種形式的干預研究，但是也應該結合研究對象的特點選擇合適的干預形式。值得注意的是，“PM+”干預是一項低強度的心理干預措施，無論是哪種形式的“PM+”都只適用于出現輕中度心理障礙的人群，不適用于發現近期有自殺計劃、嚴重精神疾病、神經系統疾病及物質濫用的人群[21]，在開始干預前應通過篩查選擇合適的干預對象，若遇到上述患者應當謹慎對待或及時轉診。

3.3利用“PM+”干預為心理護理實踐提供參考 護理人員應用“PM+”干預能夠及時解決患者的心理問題，提供更佳的護理服務。而且護理領域中對患者的心理干預較多套用心理療法，大多屬于專職心理咨詢師的專業領域，不適合在沒有專門心理資質的護士中推廣[22]，而“PM+”干預沒有嚴格的心理資質要求，易于被臨床護士掌握，可以在醫院或社區護士群體推廣應用，開展由護士作為主要實施者、心理醫生及“PM+”專家作為監督者的多學科合作的“PM+”干預團隊。

3.4促進“PM+”在我國的發展 “PM+”是為中低收入國家設計以縮短世界精神衛生差距的一項心理干預措施，于2018年由WHO授權中國心理學會危機干預委員會引進我國[23]。我國心理衛生人力資源少且不平衡，主要集中于城市地區及東部發達地區，導致不同區域居民心理健康差距較大[24-25]。在我國，已經通過面對面及網絡電話的方式分別對醫院患者、受到突發衛生事件影響的社區居民進行“PM+”心理干預[26]，但目前僅有一篇“PM+”干預相關的研究[6]在腫瘤患者中應用。“PM+”干預適用于我國精神衛生發展現狀，可以應用于社區、養老院、醫院患者或經歷緊急衛生事件、自然災害的人群。未來需要開展更多的干預研究及質性研究，為我國開展“PM+”干預提供理論及實踐依據。

4 小結

“PM+”是WHO發起的易于被非心理衛生專業人員掌握的低強度心理干預措施，其實施過程科學、嚴謹，干預效果得到了國內外相關研究驗證。“PM+”有利于緩解我國精神衛生資源匱乏現狀，未來可以在社區、醫院、養老院推廣應用。但目前我國的相關研究較少，未來應該增加“PM+”的相關研究、培養“PM+”實施者，以提高“PM+”在我國的適用性，為提高我國全民心理健康素養水平及精神障礙防治和心理行為問題識別、干預水平起到積極作用。