寬筋熏洗湯聯合塞來昔布膠囊治療膝骨關節炎性滑膜炎臨床研究

藍江滔， 丘青中， 戚子榮， 鄧嘉怡

（廣州中醫藥大學附屬廣東中西醫結合醫院，廣東佛山 528200）

隨著我國人口老齡化的快速增長，膝骨性關節炎的發病率逐年升高[1]，膝骨關節炎性滑膜炎的患病率也隨之不斷攀升。膝骨關節炎性滑膜炎是以滑膜炎為主要病理改變的骨關節炎，主要表現為患膝疼痛、腫脹、屈伸受限及關節內積液等，是臨床上骨傷科較為常見的一類病癥，其患者大多數為中老年人。目前，有部分國內外專家[2-3]認為膝關節滑膜炎是膝骨關節炎發病進展的強烈預示。本病目前仍缺乏公認的治療規范，尤其是臨床上的非甾體抗炎藥和激素的濫用，使得本病的并發癥較多、病程較長和癥狀易反復，以致病情遷延不愈。既往研究表明，中醫藥在治療膝骨性關節炎方面具有較好療效[4]。

廣州中醫藥大學教授、佛山市名中醫丘青中主任醫師，在國醫大師石仰山教授的骨傷學術思想傳承下，結合自己豐富的臨床經驗，根據“三臟一體”理論，創制了中藥外洗方寬筋熏洗湯，用治各種關節炎性腫痛，常可取得令人滿意的療效。據此，本研究進一步采用隨機對照方法，觀察在應用塞來昔布治療的基礎上，配合使用寬筋熏洗湯熏洗治療風寒濕阻型膝骨關節炎性滑膜炎的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2019年1月至2020年1月廣州中醫藥大學附屬廣東中西醫結合醫院骨科門診及住院部收治的60 例風寒濕阻型膝骨關節炎性滑膜炎患者為研究對象，根據SPSS 22.0 統計軟件所產生的隨機數字將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2018年版《骨關節診治指南》[5]中膝骨性關節炎的診斷標準，以及2016 年中華中醫藥學會骨傷科分會發布的《成人膝關節滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》[6]對膝關節滑膜炎的診斷標準，綜合擬定膝骨關節炎性滑膜炎的診斷標準：①患膝在近1 個月內反復疼痛；②X線片顯示患膝關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵≤30 min；⑤患膝屈伸活動伴有骨擦音或（和）骨擦感；⑥患膝關節腫脹；⑦患膝關節疼痛、隱痛或脹悶不適；⑧關節B超或核磁共振成像（MRI）確診患膝關節存在過量積液；⑨浮髕試驗陽性。符合①、⑥、⑦項，再具備②、③、④、⑤項中任意兩項，并具備⑧、⑨中任意一項者即可診斷為本病。

1.2.2 中醫辨證標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[7]，診斷為膝關節滑膜炎，中醫辨證分型為風寒濕阻型：膝關節進行性反復性腫脹，按之如棉絮；游走性痛為風重，重墜腫甚為濕重，固定冷痛為寒重；舌淡苔白膩，脈弦滑。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準；②性別不限，年齡在50～70 歲；③近1 個月內未采用任何藥物口服、熏洗和其他綜合治療；④治療前的抽血檢測超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平高于正常標準值；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①患膝伴發周圍韌帶、半月板損傷，或伴發骨折、脫位，或伴發膝關節疾患如創傷性滑膜炎、色素沉著絨毛結節性滑膜炎、痛風性關節炎、風濕性關節炎、類風濕性關節炎的患者；②過敏體質或對本試驗藥物過敏的患者；③哺乳期及妊娠期婦女；④并發其他系統嚴重疾病的患者；⑤依從性差，未按規定進行治療，或自行采用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 2 組患者均給予塞來昔布膠囊治療。用法：塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20140072），口服，每次1粒（0.2 g），每天1次。

1.5.2 對照組 給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外涂治療。用法：按患膝大小確定雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H19990291）使用劑量，均勻外涂于患膝，每天早晚各1次。

1.5.3 治療組 給予寬筋熏洗湯熏洗治療。藥物組成：寬筋藤30 g、鉤藤20 g、透骨草20 g、千年健20 g、紅花15 g、威靈仙15 g、牛膝15 g、炙川烏15 g、炙草烏15 g、血竭10 g、花椒10 g、紫蘇子10 g。上述中藥材均由廣東省中西醫結合醫院中藥房統一提供。用法：將上述藥物加入3 000 mL水中充分浸泡，煎煮20 min 后，先以干潔細毛巾包裹患膝，并放置高于中藥湯劑約15 cm平面處進行熏蒸，至藥液溫度合適后浸洗患膝，同時以毛巾充分浸潤藥液后熱敷。每次熏洗20 min，每天早晚各1次，期間注意防護患膝以免燙傷皮膚。

1.5.4 療程及注意事項 2組患者均以治療2周為1個療程，療程結束后評價療效。同時，在研究期間暫停其他治療膝關節疾患的藥物。

1.6 觀察指標及療效評價標準

1.6.1 療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中膝關節滑膜炎的療效標準擬定：①痊愈：患膝關節疼痛、腫脹等癥狀消失，浮髕試驗（-），關節部活動正常；②顯效：患膝關節腫痛癥狀明顯改善，無顯著局部壓痛，浮髕試驗（-），患膝活動功能明顯改善，但在患膝勞累后易復發；③有效：患膝關節腫痛等臨床癥狀有所改善，浮髕試驗（-），局部輕壓痛，患膝活動功能輕度受限，活動后易誘發；④無效：患膝無明顯改善或較前加重，浮髕試驗（+）。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.6.2 觀察指標 ①疼痛評定：觀察2 組患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分的變化情況。②功能評定：觀察2 組患者治療前后Lysholm 膝關節功能評分的變化情況。③腫脹評定：觀察2組患者治療前后膝關節周徑的變化情況。參考《成人膝關節滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》[6]的膝關節周徑測量：膝關節自然伸直，皮尺所圍成圓面與下肢縱軸垂直，分別通過髕骨上、下緣及其中點進行測量，記錄三者平均值。④炎癥指標測定：觀察2組患者治療前后血中超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平的變化情況。

1.7 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數± 標準差（± s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基線資料比較 治療組30 例患者中，男13例，女17例；年齡52～70歲，平均年齡（59.2±7.9）歲。對照組30例患者中，男14例，女16 例；年齡50～70 歲，平均年齡（57.8 ± 8.6）歲。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者臨床療效比較 表1結果顯示：治療2周后，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為73.3%（22/30），組間比較（秩和檢驗），治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2 組患者治療前后VAS 評分、膝關節周徑、Lysholm 膝關節功能評分及血中hs-CRP 水平比較 表2結果顯示：治療前，2組患者的VAS評分、膝關節周徑、Lysholm 膝關節功能評分及血中hs-CRP 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分、膝關節周徑、Lysholm 膝關節功能評分及血中hs-CRP 水平均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組膝骨關節炎性滑膜炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups of knee osteoarthritis associated synovitis patients [例（%）]

表2 2組膝骨關節炎性滑膜炎患者治療前后VAS評分、膝關節周徑、Lysholm 膝關節功能評分及血中hs-CRP水平比較Table 2 Comparison of pre-and post-treatment VAS pain scores，knee circumference，Lysholm knee function scores and blood hs-CRP level in the two groups of knee osteoarthritis associated synovitis patients （±s）

表2 2組膝骨關節炎性滑膜炎患者治療前后VAS評分、膝關節周徑、Lysholm 膝關節功能評分及血中hs-CRP水平比較Table 2 Comparison of pre-and post-treatment VAS pain scores，knee circumference，Lysholm knee function scores and blood hs-CRP level in the two groups of knee osteoarthritis associated synovitis patients （±s）

組別治療組對照組例數（例）30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后VAS評分（分）5.57±1.391 1.83±1.235①②5.37±1.713 3.13±1.495①膝關節周徑（cm）41.13±1.272 38.13±1.836①②41.07±1.358 39.27±1.593①Lysholm 膝關節功能評分（分）53.40±6.570 74.23±5.036①②51.87±7.358 63.33±6.093①hs-CRP（mg·L-1）17.83±3.692 8.63±2.615①②19.07±3.730 11.70±2.535①

3 討論

國內外均有研究[3]重新定位滑膜炎——從骨關節炎的繼發性病變，推向骨關節炎的原發性病變，認為其對于膝骨性關節炎的形成和進展起重大作用，并伴隨膝骨性關節炎病變的整個過程。Aryal X 等[9]對422例只有癥狀而無影像學改變的膝骨性關節炎患者行連續膝關節鏡檢查，結果顯示約50%骨關節炎患者存在反應性滑膜炎表現，并且在1年后進行關節鏡復檢，示局部見關節軟骨發生破壞，認為滑膜炎可能是骨關節炎的原發性表現。本病具有遷延反復的特點，嚴重影響患者的生活質量和工作質量，也給社會帶來較大的經濟負擔。目前，在膝骨關節炎性滑膜炎的治療上，雖然中、西醫的治療方案和手段均可達到緩解患膝癥狀、改善關節活動功能及減輕腫脹的作用，但存在西醫的非甾體抗炎藥和激素的濫用及可能引起的毒副作用問題，以及中藥治療缺乏遠期療效觀察的問題，因此，依然有必要深入探討針對本病的中西醫結合治療方案，以取得一個良好的平衡互用效果。

嶺南名醫、廣州中醫藥大學丘青中教授繼承國醫大師石仰山教授“筋骨并用”的學術觀點，在“三臟一體”辨證治療膝骨性關節炎[10]的理論基礎上，認為膝骨關節炎性滑膜炎應屬于“痹證”“膝腫”“膝痹”等范疇，提出本病的病性為“本虛標實”，病因病機為“肝脾腎虧虛為本，筋骨失養；外感邪毒、痰瘀濕阻為標，流注關節”，并以“堅筋骨、理脈絡”為本病的治療大法，創制了內服、外用治療的多個經驗方，其中尤以中藥熏洗成方的“寬筋熏洗湯”，臨床上用治膝骨關節炎性滑膜炎的療效顯著，受到眾多患者的青睞。全方重用寬筋藤以舒筋活絡、祛風止痛，為君藥。以透骨草、千年健性味辛溫之品，取其辛能行散，溫能勝濕，功擅祛風除濕、散寒止痛，并配合鉤藤之祛風甚速特點，三藥合用，共為臣藥，以協助君藥，取寬筋透骨、祛風止痛之功效，可顯著緩解患者的腫痛及肢節屈伸不利癥狀。以紅花、牛膝、血竭三藥，主活血定痛，兼散濕消腫、通利關節作用；取威靈仙辛散溫通、性猛善走，以增強全方祛風消腫之力而有效減輕關節腫脹；取川烏、草烏辛熱之品，以助臣藥除痹之力，以上諸藥，共為佐藥。取花椒散寒止痛之功和紫蘇子性主疏泄作用，以消痰理氣除寒，共為使藥。全方以辛溫之品和藤類藥物為主，佐以活血消腫、通利肢節之藥，共奏舒筋通痹、活血止痛之功效。現代藥理研究[11-14]也表明，本方中的寬筋藤、鉤藤、威靈仙、千年健等藥物，具有消炎止痛、減輕關節腫脹、加快血液循環以吸收清除病理產物等藥理作用。同時，熏洗治療還結合了藥力與熱力的優點，可利用熱能效應將藥液透入病變局部，使藥物直接起效于膝關節患處。

本研究結果顯示，治療2周后，治療組的療效明顯優于對照組，且治療組對VAS 評分、膝關節周徑、Lysholm 膝關節功能評分及血中超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明寬筋熏洗湯聯合塞來昔布膠囊治療膝骨關節炎性滑膜炎療效顯著，可較好地緩解患膝疼痛、減輕腫脹、改善關節活動及降低血中hs-CRP水平。

針對膝骨關節炎性滑膜炎癥狀容易反復、病情遷延不愈的特點，發掘更多行之有效的中醫藥保守治療手段，補充并制定綜合、有效、規范的中西醫結合治療方案，仍然是我們今后的研究方向。