嶺南地區濕熱證研究進展

周潤津， 龐博， 劉興華， 丘金鈺， 林樫， 劉葉， 吳智兵， 林興棟

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510150）

濕熱證是指由濕熱之邪引起的多種病證總稱，外感與內傷疾病中均可見[1]。嶺南為我國南方的五嶺之南地區，包括我國的廣東、廣西、海南、香港、澳門等地區，該地區的氣候具有日照充足、炎熱濕潤多雨等特點。獨特的地理環境致使嶺南人易釀成陽熱體質，加之嶺南地區人們喜食魚蝦螺蠔等多濕陰柔之品，日久濕困脾胃而釀成濕熱體質；濕熱病邪困擾，纏綿難愈，所發病種多樣。嶺南濕熱證概念經過歷代醫家闡述得以完善[2]，近年來所發表的相關論著頗豐。本研究通過查閱國內主要數據庫如中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）等關于嶺南濕熱證的研究文獻，并結合我校溫病教研室多年對嶺南溫病研究的成果[3]，擬系統總結關于嶺南地區濕熱證的研究概況，以期為其基礎研究及臨床實踐提供參考。

1 嶺南地區濕熱證發展沿革及病癥特點

有關濕熱證的認識最早可追溯至《黃帝內經》，書中將濕證按照性質分為寒濕和濕熱兩類。而后《難經》將外感中的濕熱證劃分出來，命名為濕溫。至宋金元時期，各醫家認識到嶺南地區具有“陽燠之氣常泄、陰濕之氣常盛”地域氣候特色[4]。宋代《太平圣惠方》指出：“嶺南土地卑濕，氣候不同，夏則炎毒郁蒸，冬則溫暖無寒，風濕之氣易于傷人。”病理機制上擴展了“積濕生熱”“濕自熱生”的濕熱相互轉化機制，治則治法在這一時期得到極大的擴充，如“濕溫不可發汗”“外濕宜表散，內濕宜淡滲”等。明清時期對嶺南濕熱證認識漸至成熟，認為濕熱證病位在中焦脾胃，易傷陰液。清代廣東南海名醫何夢瑤結合嶺南地理氣候特點，認為嶺南人出現病變時“多濕”“凡病多火”[5]。清代名醫葉天士首次提出濕熱體質，薛雪則專論濕溫，二者的論述使外感病中的濕熱病研究形成了較獨立的理論體系。葉天士的衛氣營血辨證和吳鞠通的三焦辨證的創立，標志著嶺南濕熱證已發展成為一個較為完善的理論體系。

因嶺南地區獨特的氣候特點和居民獨特的生活習慣，嶺南濕熱證也相應具有其獨特的病癥特點。嶺南濕熱證具有發病不拘時令、涉及病種范圍廣、病性復雜、伏氣引發、常兼見脾胃氣虛和氣陰兩虛的特點[6]；有關嶺南人體質分布的研究結果顯示，濕熱體質是廣西、香港地區成年人最常見的偏頗體質類型[7-8]，廣東地區居民則以陰虛質、濕熱質為主，以上研究成果一定程度上證明了嶺南地區濕熱體質的普遍性。嶺南濕熱證的形成與飲食、生活習慣等內因和外感濕邪、熱邪、暑邪等外因有關；癥狀表現為乏力、出汗異常、皮膚改變等全身癥狀和耳鳴耳聾、口瘡、腰痛、舌苔厚膩等局部癥狀[9]，現代學者基于此開展了多系統疾病嶺南濕熱證的相關研究，完善了相關病種理法方藥理論體系。

2 嶺南濕熱證臨床證治

濕邪按來源途徑不同可分外感濕邪、內生濕邪。嶺南氣候潮濕，若久居濕地，感受霧露之邪，或涉水淋雨，濕邪浸淫肌膚、關節，可致瘡瘍、歷節等病；脾喜燥惡濕，濕邪礙脾，致脾失健運，進一步加快痰濕的形成。濕為陰邪，易損傷脾腎陽氣，多表現為水液代謝失衡；濕性重濁黏滯、阻滯氣機，多表現為氣滯、有形實邪的產生，如息肉、囊腫、結石等。濕熱證可見于各臟腑疾病，以下分而論之。

2.1 脾胃系疾病中的濕熱證研究 脾胃系疾病的研究較多，涉及便秘、大腸黑變病、腸易激綜合征、慢性胃炎等病種。對于消化系統疾病濕熱證的病因病機，各研究的認識基本相同，病因主要由內外濕相合，導致濕熱阻滯脾胃而發病；對于病機，梁民聯等[9]認為濕熱可根據體質不同而出現寒化、熱化的區別。對脾胃濕熱證的辨證，主張重視舌苔變化以追蹤病情演變。對脾胃濕熱證的治療，各醫家均認為需分消濕熱，調理脾胃。劉潔明等[10]對24 位嶺南名醫的處方進行分析，結果顯示各醫家治療脾胃濕熱證時喜祛濕與清熱并重。琚星萌等[11]強調，治療脾胃濕熱證除了清熱祛濕外，還要注意顧護津液。鄧添才[12]的研究顯示，對比口服莫沙必利片，三仁湯治療功能性消化不良效果上均能優于西藥組，且無明顯不良反應；三仁湯中藥組通過提高患者血清胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）含量，促進胃排空、改善消化功能。嶺南地區肝炎發病率較高，病程早期以肝脾濕熱型多見。趙敏[13]運用健脾清熱利濕法治療此類慢性乙型肝炎，患者的證候表現如大便稀溏、納呆、倦怠困重等改善較為明顯。在治療小兒腸炎方面，通過使用加味蒼苓散可提高患兒γ干擾素（IFN-γ）含量，發揮治療濕熱型輪狀病毒腸炎的療效[14]。羅文[15]運用清熱解毒祛濕顆粒治療小兒濕熱瀉，與單用蒙脫石散比較，取效明顯，體現了中醫“通因通用”的治療原則。

2.2 肺系疾病中的濕熱證研究 肺系疾病中的濕熱證研究主要集中在上呼吸道病毒感染[16-17]和咳嗽[18-19]。以嚴重急性呼吸綜合征（SARS）為代表的上呼吸道病毒感染，中醫認為其屬風溫、風溫挾濕、伏氣溫病范疇，具有濕阻氣機和易傷陰傳變的特點，治療應分解濕熱，分利三焦[16-17]。對于咳嗽濕熱病證的認識，魏輝[18]側重于外感咳嗽的診治，認為濕熱咳嗽具有寒熱錯雜的特點，治則為宣展氣機，清肺止咳，首選三仁湯；陳佳等[19]側重于久咳不愈的內傷咳嗽的診治，認為濕熱咳嗽的本質為肺痹不開、氣機不暢導致病情纏綿，方藥推崇黃連溫膽湯和三仁湯。對于病毒性呼吸道感染的治療，多采用蒿芩清膽湯治療。基礎研究認為Th1/Th2比值失衡可能是外感濕熱證發病機制之一[20]，蒿芩清膽湯可減緩免疫炎癥因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6的釋放[21]，使升高的血清IFN-γ 水平降低，INF-γ/IL-4 比值降低[20]；同時升高淋巴細胞亞群CD3+%、CD4+%、CD8+%，降低自然殺傷細胞的百分比[22]。此外，戴潔琛[23]的研究提示，甄氏清肺化濕合劑聯合西藥治療濕熱蘊肺型社區獲得性肺炎比單純西藥治療的療效更好。陳恩[24]通過設置單盲、隨機對照試驗，以西藥利巴韋林為對照，觀察翁花袋泡茶對風熱挾濕型病毒性感冒的療效，結果顯示翁花袋泡茶在退熱時間及癥狀改善效果方面均優于對照組。

2.3 腎系疾病中的濕熱證研究 崔娟等[25]提出了嶺南地區慢性腎功能衰竭以陰虛濕熱證為主，認為嶺南氣候潮濕炎熱，損傷臟腑津液，陰虛又可引外濕入侵和內濕滋生，故治療當補陰而不留濕，祛濕而不傷正。林謀清等[26]回顧性分析100例嶺南濕熱瘀阻型泌尿系結石患者的病歷資料，并進行聚類分析，探討利水化瘀法的用藥規律，結果提示利水化瘀法多采用膀胱經藥物，且多采用種類豐富的嶺南地道藥材。針對濕熱下注型尿路感染，吳蟬豐[27]發現加味茯苓皮湯除可有效改善尿路感染癥狀外，還可降低尿白細胞數和尿細菌數。謝桂權的團隊[28-29]采用蛋白組學方法，對濕熱型腎病綜合征患者進行血清蛋白分析，發現載脂蛋白C-Ⅲ和α2-HS糖蛋白為濕熱型腎病綜合征患者的特異表達蛋白；采用清熱利濕法治療可降低24 h尿蛋白定量，增加血清白蛋白含量，減少炎癥因子如TNF-α、IL-6、IL-8等的形成。

2.4 腦系疾病中的濕熱證研究 腦系疾病中的濕熱證研究主要涉及病毒性腦炎、腦膜炎，辨證以留連氣分階段者多見，發病機理多認為與濕邪蒙蔽清竅有關，臨床治療多以清熱祛濕、解毒開竅為法[30]，通過結合抗感染、控制炎癥及對癥治療，可改善患者癥狀體征、腦脊液指標、腦電圖等。對于嶺南地區急性脊髓炎，梁潔茹[31]認為其病因多與濕熱瘀相關，治療以清熱祛濕、化痰通絡為原則。

2.5 皮膚及五官疾病中的濕熱證研究 楊柳等[32]運用清肺愈痤方聯合復方顛倒散面膜（治療組）治療脾胃濕熱型痤瘡，以凱萊克林分散片及維生素B6、外用維A 酸霜為對照，結果顯示治療組在療效、起效時間及不良反應等方面均優于對照組。針對濕熱口瘡，胡玲等[33]擬瀉黃散合藿樸夏苓湯加減治療，有效率達到94.3%（33/35）。在外治法方面，李樂詩[34]采用嶺南火針點刺法治療慢性濕疹，可達到快速修復皮損，減少滲出、消腫、止癢等效果。吳小薇等[35]認為嶺南地區損容性皮膚病多見陰虛濕熱證，在病因上提出思慮過度亦為致病因素，治療宜以健脾為要，以養陰祛濕清熱為法。

2.6 其他 亦有學者對嶺南地區慢性疲勞綜合征、小兒脾胃病、痛風性關節炎、急性期腰椎間盤突出癥的濕熱證的證治進行了探討。胡玲等[36]基于嶺南“體質混雜”的特點提出了慢性疲勞綜合征（CFS）可辨為脾虛挾濕熱和脾胃濕熱2 種證型，治療分別以益氣健脾、理氣化濕和芳香化濁、化濕清熱為法。徐正莉[37]補充了小兒脾胃病濕熱證的特有病因：脾常不足和喂養失誤，治療主張采用宣上、暢中、達下的三焦論治。以甄氏穿海湯、陳氏刺絡放血聯合口服二妙散治療濕熱蘊結型急性痛風性關節炎效果明顯，兩者可不同程度改善患者血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、尿酸（UA）水平[38-39]。元啟鴻[40]則采用利腰顆粒治療濕熱型急性期腰椎間盤突出癥，可有效緩解疼痛（P ＜0.05），但其總有效率與扶他林對照組比較則差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 嶺南濕熱證實質研究及動物實驗研究

對嶺南濕熱證的遺傳學特征的研究顯示，人類白細胞抗原（HLA）-A*0207基因型可能是廣西籍漢族人群濕熱證的易感基因，HLA-DRB1*0301、HLA-DRB1*1602 和HLA-A*02 可能分別是廣西籍、廣東籍漢族人群濕熱證的保護性基因；O-1基因啟動子L型可增加濕熱證的易感性[8，41-42]。針對慢性腎衰竭濕熱證患者的基因研究顯示，濕熱體質人群對慢性腎臟病（CKD）具有易感性，細胞黏附分子（ICAM）-1 G241位點GG基因型可能是CKD濕熱體質患者的預測基因，且通過G241 位點GG 基因型調控ICAM-1，使得ICAM-1 的表達下調，血清ICAM-1濃度降低，減少炎癥反應[43]。這一系列研究為嶺南濕熱證的實質研究奠定了基礎。

有關濕熱證的動物模型研究方面，以“肥甘飲食+濕熱環境+病毒感染”制造濕熱證小鼠模型最為常用[44]，其中對流感病毒、登革病毒感染、MHV-A59病毒的使用較廣泛。對濕熱證模型的研究發現，濕熱證小鼠出現大腸桿菌屬、腸球菌屬、梭菌屬等條件致病菌的過度增長[45]，其內毒素-Toll樣受體4（TLR-4）通路誘導的炎癥介質反應和水通道蛋白的紊亂也與溫病濕熱證動物模型相關[46]。在藥物干預的動物實驗研究中，有關蒿芩清膽湯的相關基礎研究較多。針對呼吸道病毒感染，蒿芩清膽湯可降低模型小鼠的肺指數；提高模型小鼠外周血CD4+%，降低CD8+%，調節Th1/Th2細胞平衡向Th2細胞方向回歸；降低肺泡表面細胞炎癥啟動因子核因子（NF）-κB表達[47]；還可作用于水通道蛋白，影響水液代謝，抑制病毒復制[48]。三仁湯、王氏連樸飲對鼠下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸具有神經內分泌調節作用，通過促進促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、血清皮質醇（Cor）等分泌，減少水濕停聚，恢復正常的水鹽代謝[49]。其中王氏連樸飲還可保護和修復胃腸道黏膜作用，誘導胃黏膜上皮細胞凋亡及抑制機體炎癥反應[50]。藿樸夏苓湯可調控高脂血癥大鼠的血脂代謝，降低血清甘油三酯的水平[51]。茵陳蒿湯則通過抑制TLR4受體通路激活來調節水通道蛋白3（AQP3）、AQP8 的表達量而達到利濕效果[52]。

腸道致病菌的過度增殖是溫病濕熱證實質的病理機制之一[52]。腸道菌群可調節濕熱環境下的細胞自噬、穩定線粒體DNA，一定程度起到保護腸黏膜作用。實驗研究發現，茵陳、連翹能夠緩解炎癥反應，改善舌和小腸組織病變，其作用主要表現在調節水液代謝和減輕免疫炎癥，但對腸道微生物群是否起作用仍需進一步研究[53]，故濕熱證與腸道菌群研究及藥物干預作用需進一步深入研究。

4 小結

嶺南濕熱證病癥繁多，涉及各類病變臟腑。濕熱證患者脾胃運化失司，表現為水液代謝紊亂，現代醫學則從腸道菌群失調診治該病癥。中醫治療需區分“濕”與“熱”不同，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，治法上以“和法”為要，方以蒿芩清膽湯、三仁湯等常用；單味藥以茵陳、連翹等研究最多，嶺南藥材如布渣葉、龍俐葉等亦被臨床廣泛使用。除藥物治療外，外治法中如顛倒散外敷、刺絡放血、嶺南火針外刺等對濕熱證均具有一定的療效。值得一提的是，本研究中肺系疾病發生率也較高，其原因一者與肺臟嬌嫩，易受濕熱之邪困擾有關；二者因肺金為脾土之子，脾胃受損導致“母病及子”，這可為臨床“未病先防”提供一定思路。