陳渭良治療小兒股骨頭壞死經驗總結

陳茹， 張念軍， 李雪， 鄧向亮， 張兆華， 楊海韻

（1.南方醫科大學順德醫院，廣東佛山 528300；2.廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院，廣東佛山 528000；3.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；4.陳渭良名醫工作室，廣東佛山 528000；5.廣東藥科大學，廣東廣州 510006）

小兒股骨頭壞死又稱股骨頭骨骺炎、Legg-Perthes 病，為一種自限性疾病。目前該病的病因及病理機制尚未完全明確，其治療多采用手術或非手術的包容治療[1]，絕大多數病例要經歷缺血壞死、碎裂、再生修復、愈合的病理過程，并可能留下股骨頭膨大扁平、短髖、大轉子高位等后遺癥，造成患兒成年后髖關節功能障礙甚至因嚴重畸形而致殘[2]，給個人、家庭及社會帶來了巨大的經濟負擔。此病預后不能在短期內明確[3]，需進行密切的隨訪，根據分期分型進行相應的治療。中醫學將本病歸屬“骨痹”“髖骨痹”“骨痿”“骨蝕”的范疇。現代中醫大致認為本病的發病與患兒先天稟賦不足、后天失養有關，肝腎不足、脾腎虧虛、氣滯血瘀、濕邪入侵等為其基本病機[4-6]，治療多采用補益肝腎、健脾益腎、健脾利濕、活血化瘀、補腎生骨、舒筋活絡等方法[2-11]。臨床研究亦顯示[12-15]，運用中藥配合皮牽引或支具等方法，對改善患兒的髖痛、膝痛、跛行等臨床癥狀及促進骨骺發育，改善股骨頭形態，恢復髖臼覆蓋，避免手術創傷等方面具有一定的療效。陳渭良教授為廣東省佛山市中醫院主任醫師，嶺南骨傷名家，創立了“正骨十四法”，并汲古創新，研制90 余種內服外用系列的院內制劑，形成了“傷科治病，先治氣血”“治傷尤重顧護脾胃”等中醫診治骨傷科疾病的獨特學術思想[16-22]。對于小兒股骨頭壞死，陳渭良教授亦形成了“從肝脾腎三臟入手，分期辨證論治，內服外敷與支具并重”的特色治療方法，在臨床中取得了顯著療效[21，23]。筆者有幸跟診學習，現將其診治經驗總結整理如下，以饗同道。

1 詳察病機，審證求因

陳渭良教授認為，先天腎氣不足，外傷勞損，骨骺血脈受損，氣血運行受阻是本病發病的基本病機。股骨頭的局部缺血和外傷是本病的主要原因。病變臟腑與肝、脾、腎三臟密切相關。肝、脾、腎虧虛為病之本，瘀血、痰濁、水濕（濕熱）等病理因素為標，導致筋脈骨骼失養而發展成為本病。

1.1 肝脾腎虧虛為本 腎虛是本病發病的根本病機。腎藏精，為先天之本，腎主骨髓，其充在骨。骨的生長、發育、強勁、衰弱與腎精盛衰關系密切，腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養而強健有力。小兒臟腑嬌嫩，明·萬全《育嬰家秘》提出小兒“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛”。小兒腎氣未盛，氣血未充，若先天腎氣不足，或久病及腎，腎精虧虛，骨髓生化無源，骨骼失養。“精傷則骨酸痿厥”（《靈樞·本神》），“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”（《素問·痿論》），可出現失榮疼痛、跛行、骨骼壞死塌陷等一系列變證。

肝腎虧虛、肝血不足在本病的病程發展中具有重要作用。肝藏血，肝主筋，肝腎陰精相互滋養，發揮濡養作用，使筋脈柔韌，關節屈伸活動靈活。《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”肝血虧虛，或肝郁不調，氣血不暢，亦可導致筋脈失養，關節不利。薛己在《正體類要·主治大法》中便提出“筋骨作痛，肝腎之氣也”，提示補肝腎在治療骨傷科疾病的重要作用。

脾虛為本病的又一重要病機。“治傷尤重顧護脾胃”，陳渭良教授十分重視脾胃在疾病發生發展過程中的作用。脾為后天之本，氣血生化之源，具有滋養先天、主生長發育的作用。骨的生長發育及堅固與否與后天脾胃的關系亦十分密切。《脾胃論》曰：“脾病則下流于腎，土克水則骨乏無力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履也。”脾胃虛弱，或病后體虛，或脾胃運化失常，氣血生化不足，骨骼失養，亦可出現本病的一系列變證。

1.2 瘀血、痰濁、水濕（濕熱）為標 瘀血、痰濁、水濕（濕熱）是本病的主要病理因素。小兒稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，病情變化迅速，易虛易實。若飲食不節，損傷脾胃，中焦運化不利，腸胃積滯，則可郁積化熱；或脾虛不運，水液運化失常，水濕停聚，則痰飲、濕濁內生；或濕郁化熱，濕熱困阻，筋絡不通；或跌撲損傷，骨骺血脈受損，瘀血內生，瘀阻血脈。以上病理因素均可導致筋脈骨骼失養而出現疼痛、跛行、股骨頭壞死等一系列癥狀。

2 辨證分型論治

陳渭良教授強調臨證必以辨證為要，首辨標本虛實，再根據病變臟腑氣血的不同，本虛者予以補肝腎、強筋骨、健脾胃、益氣、養血、活血之法，標實者予以活血化瘀、清熱祛濕、化痰消積等，本虛標實者當標本兼顧，攻補兼施。辨證施治，陳渭良教授常結合古方，化裁新方，結合多年臨床經驗，研制“白茅根湯”“大安丸”“骨寶丸”等多個經驗方，再配合溫經散寒、強筋壯骨中藥外敷，內外兼治，療效明顯。本病辨證分型證治如下：

2.1 筋絡不通、濕熱困阻型 多見于小兒股骨頭壞死的早期。患兒多有外感或跌撲損傷史，繼之出現髖關節疼痛、跛行，常伴納差食少，小便短赤，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數。治以清熱利濕、通絡止痛，方用自擬白茅根湯（院內制劑：白茅根沖劑），藥物組成為白茅根、石斛、黃柏、薏苡仁、醋延胡索、地龍、土牛膝、銀花藤、川萆薢、蒼術、三七等。方中白茅根、黃柏、薏苡仁、土牛膝、蒼術、川萆薢清熱利濕，醋延胡索行氣止痛，三七、地龍、銀花藤活血化瘀、通絡止痛，共奏清熱利濕、通絡止痛之功。制備成沖劑，方便患兒服用。

2.2 脾虛食積型 多見于小兒股骨頭缺血性壞死的中、后期。此型主要臨床表現為髖關節疼痛，跛行，納差，脘腹脹滿，噯氣反酸，大便酸臭、黏膩，舌淡紅，苔厚膩。治以健脾消積導滯為法，方用大安丸加減。大安丸出自《丹溪心法》，由保和丸加白術組成，方中重用白術為主藥，以健脾胃，消食積。藥物組成：炒白術、炒山楂、茯苓、炒神曲、姜半夏、陳皮、炒萊菔子、茯苓、連翹等。方中炒白術、茯苓健脾益氣，炒山楂、炒神曲、炒萊菔子消食積，二陳湯行氣化痰，連翹清熱，攻補兼施，共奏益氣健脾消食之效。

2.3 脾虛濕困型 多見于小兒股骨頭壞死的中、后期。此型主要臨床表現為髖關節疼痛、跛行，肢體困倦乏力，納少，大便爛，舌淡、胖大，舌邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈濡或脈細，病程后期可兼見臀部肌肉萎縮。治當益氣健脾祛濕，方選參苓白術散加減。藥物組成：黨參、茯苓、麩炒白術、炒白扁豆、薏苡仁、淮山藥、砂仁、桔梗、炙甘草。方中諸藥共奏健脾益氣祛濕之效，對于嶺南患兒濕盛氣弱之體尤為適宜。肌肉萎縮明顯者可加黃芪、熟地黃、桑寄生、杜仲、川續斷等健脾益氣、補肝腎之品。

2.4 肝腎不足型 多見于小兒股骨頭壞死的后期。此型主要臨床表現為病程日久，髖關節疼痛、跛行，肌肉萎縮，X 線片檢查可見股骨頭壞死、塌陷，舌淡或淡暗，苔薄白或苔少，脈沉細。治當補肝腎、壯筋骨，兼健脾益氣、活血化瘀，方用自擬方劑骨寶丸（院內制劑：骨寶口服液），藥物組成為龜甲、鹿角、淫羊藿、紅參、黃芪、淮山、杜仲、枸杞子、山茱萸、熟地黃、巴戟天、仙茅、當歸、川芎等。方中龜甲和鹿角重用；龜甲滋陰潛陽、益腎健骨，鹿角補腎壯陽兼活血散瘀，淫羊藿補腎壯陽兼祛風除濕，3味藥均可陰陽雙補、肝腎同調，以強筋健骨，共為君藥；紅參、黃芪、淮山助君藥健脾益氣為臣藥；杜仲、枸杞子、山茱萸、熟地黃、巴戟天、仙茅助君藥補肝腎強筋骨之功為佐藥；當歸、川芎用量較輕，以補血活血，調和諸藥，為使藥。以上各藥共奏補肝腎、強筋骨、健脾胃、益氣血之效。陳渭良教授強調，滋補肝腎之品多滋膩礙脾，且病程日久脾胃大多虛弱，處方用藥尤需注意配伍健脾、疏導、運脾之品。脾胃運化作用強，則藥物及飲食物的營養物質吸收好，才能使骨骼得到充養，肢體筋骨才得以強健。“補肝腎不若調脾胃”，是陳渭良教授治療小兒股骨頭缺血性壞死的又一重要思想。

2.5 氣虛血瘀型 多見于小兒股骨頭壞死的中后期。此型主要臨床表現為髖關節疼痛日久、跛行，乏力，舌淡暗或瘀，苔白，脈細澀。治當益氣活血化瘀，方選加味補陽還五湯，藥物組成為黃芪、桃仁、紅花、當歸、赤芍、地龍、川芎、天花粉等。陳渭良教授強調，益氣祛瘀需辨明患者氣血之盛衰，這是應用本方的辨證要點。氣為血之帥，氣虛則無以推動血之運行。經脈暢通，氣血調和，骨骼就能得到充養而使筋骨強健。氣滯血瘀，經脈閉塞，氣血不和，骨骼得不到滋養，就難以痊愈。疼痛明顯者可加全蝎、烏蛇以通絡止痛，濕熱下注者合四妙散。

3 內服外敷，內外并重

陳渭良教授注重內外兼治的治療方法，強調“外用之法亦內治之理”。 在辨證施治的基礎上，內外并重是治療骨傷科疾病達到局部與整體兼顧的重要手段。股骨頭血脈受損，氣血運行受阻是本病發病的基本病機。因此，陳渭良教授常予患兒外敷溫經散寒、強筋活絡之中藥，取其通行氣血、強筋健骨之用。常采用溫經活絡之“生骨散”“溫經洗”“舒筋洗藥”“陳渭良傷科油”（院內制劑）熏洗外用。

限制患肢負重亦十分重要，可囑患兒配合使用外展、內旋支具（下肢固定在外展45°，內旋5°～10°），以減少髖部負重，增加髖臼對股骨頭的包容，減輕股骨頭的骨內壓力，促進血循環，以利于股骨頭的修復塑形。支具穿戴時間約半年到1 年，并囑患兒于治療后1、3、6、12個月復查拍片。陳渭良教授總結隨訪1992 ～1998 年間所醫治的115例小兒股骨頭壞死患者的相關數據[21]，結果顯示Ⅰ期42 例，Ⅱ期36 例，Ⅲ期29 例，Ⅳ期19 例；平均年齡7 歲，最小2.5 歲，最大12.5 歲；男性125 髖，女性42 髖。Ⅰ、Ⅱ期患兒均采用中醫辨證施治，以骨寶丸、活力片口服補益肝腎、祛瘀生新，生骨外敷散溫經活絡，配合限制患肢負重處理，部分患兒配合使用外展、內旋行走支具。隨訪4 ～5 年，未發現病情有進一步加重，股骨頭形態恢復正常，無疼痛，無跛行者68 例；經治2 年無好轉，改用其他療法者10 例。Ⅲ、Ⅳ期患兒均采用手術治療，增加股骨頭包容，保持股骨頭形態，股骨頭形態修復率達80%。

4 病案舉隅

患兒黎某，男，5歲，廣東省博羅縣人。初診日期：1998 年8 月24 日。門診號：5231214。主訴：右下肢跛行步態3 個月余。患兒家長代訴其3 個月來行走步態異常，右下肢跛行，快走時明顯，患兒偏食，夜睡易汗出。查體：體型瘦小，雙下肢比較，右側較左側短約1 cm，右下肢4字試驗陽性，內旋內收受限。舌質淡紅，苔少，脈細。影像檢查：右側股骨頭頭骺細小，變扁，中央區密度增高，骨骺線存在。髖關節頭臼關系好。西醫診斷：右股骨頭壞死（LCPD）；中醫診斷：骨痹（肝腎不足證）。治以補益肝腎。處方：骨寶口服液1 支，每天3 次。外用：傷科油局部外涂并拍打至皮膚潮紅，每天2次。通絡洗方泡洗（采用佛山市中醫院院內制劑通絡洗外用顆粒，主要成分：桂枝、姜黃、五月艾等，6 g/袋；用法：1 袋/次，每袋用1 200 mL 溫開水溶解后熏洗），每天1次，定制外展內旋位免負重支具佩戴。首診處方用藥均為1個月的量。

二診：1998 年10 月復查。患者跛行步態好轉，查體右下肢內旋內收活動較上診進步。胃納增加，汗出減少。按以上處方，予3個月的量。

三診：1999年1月復查。患者上述癥狀較前明顯好轉，繼續用藥至1年。癥狀體征基本消失。復查X線片，結果顯示股骨頭壞死區逐漸修復。

四診：2002 年11 月復查。復查X 線片，結果顯示右股骨頭壞死區基本修復，形態良好，骨骺線存在。行走正常，下肢等長，無疼痛，髖關節功能正常。

按：陳渭良教授認為此病中醫辨證病位著眼于肝腎、脾胃，病理因素與水濕（濕熱）、痰濁、瘀血相關。治療上早期多從脾胃運化不及、肝火留滯入手，以健脾化濕、清肝祛瘀為法，遣方如白茅根湯等。中后期以補益肝腎、益氣健脾為主。

本證患兒體型瘦小，右下肢跛行，偏食，夜眠中汗出，影像檢查結果提示右側股骨頭頭骺細小，變扁，中央區密度增高，骨骺線存在，結合舌脈（舌質淡紅，苔少，脈細），辨證為肝腎不足證。治療予骨寶口服液（本院制劑，陳渭良教授之經驗方，方便服用），以補益肝腎、強筋骨、健脾胃、益氣血。堅持內外合治，局部拍打按摩，以活血通絡的藥油和洗藥促進局部血液循環，為病區血運重建提供條件。囑患兒使用支具以減少股骨頭局部壓力，避免承重所引起的變形、碎裂，有利于軟骨下修復和減輕畸形。4年后復查X線片顯示右股骨頭壞死區基本修復，形態良好，骨骺線存在。患兒行走正常，下肢等長，無疼痛，髖關節功能正常。本病療程較長，患兒家屬及患兒的耐心堅持治療也是本病恢復較好的重要原因之一。