頭針聯合任務導向訓練治療腦卒中弛緩性癱瘓的臨床觀察

陳立霞， 李承家， 楊傲然

（首都醫科大學附屬北京康復醫院，北京 100144）

腦卒中又稱中風、腦血管意外，是一種急性腦血管疾病，多由腦血管堵塞或爆裂引發腦組織損傷所致[1]。腦卒中初期患者常呈現弛緩性癱瘓狀態，癱瘓側肢體軟弱無力，腱反射減弱或消失，若不及時治療，可導致肌肉萎縮、肢體運動功能喪失，嚴重影響患者的生命健康和日常生活[2]。因此，提高患者肌張力，誘發肢體的主動運動，強化功能性訓練是腦卒中弛緩性癱瘓的治療重點。任務導向型訓練是基于運動控制與運動學習理論實施康復訓練的一種康復治療手段，已被證實可有效治療卒中偏癱[3]。針灸療法是我國傳統中醫療法之一，被廣泛地運用于腦卒中的康復治療中，并取得了顯著的成效[4]。但兩者聯合治療腦卒中弛緩性癱瘓是否具有更優療效仍有待研究。本研究采用頭針聯合任務導向訓練治療腦卒中弛緩性癱瘓，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016 年9 月至2019 年9 月首都醫科大學附屬北京康復醫院收治的80 例明確診斷為腦卒中弛緩性癱瘓的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中相關診斷標準[5]擬定，弛緩性癱瘓西醫診斷標準參照《哈里森內科學手冊》（第17 版）中弛緩性癱瘓相關診斷標準[6]擬定。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中風病診斷療效評定標準》中腦卒中相關診斷標準[7]擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②首次發病且入院前未進行相關治療者；③意識清晰且愿意配合本研究者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有惡性腫瘤的患者；②生命體征不平穩的患者；③認知功能障礙的患者；④心、肝、腎等臟器功能障礙的患者；⑤精神類疾病的患者；⑥近期服用過肌肉松弛劑的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予任務導向訓練治療。包括3個方面：①上肢訓練：指導患者進行抓握活動手指手掌、伸展活動雙臂。②下肢訓練：患者取臥位時，指導患者進行屈髖、屈膝、背屈踝關節等動作；患者取站位時，指導患者進行左右兩側腿重心的轉移，跨越不同障礙物，上下臺階等動作，在轉移兩腿重心時可用電子秤測量兩腿負重給予患者視覺反饋。③平衡能力訓練：患者取坐位時，指導患者手臂向前伸，去碰觸或取椅子前方的物體；患者取站位時，指導患者雙腳與肩平行，堅持10 s，然后，去拿取前方各個范圍內的目標。每次訓練1 h，每周訓練5次，持續訓練4周。

1.5.2 觀察組

在對照組任務導向訓練的基礎上，給予頭針針刺治療。取癱瘓肢對側頂顳前斜線及頂顳后斜線、頂中線。采用75%酒精對進針部位進行消毒后，使用一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司，規格：0.30 mm×50 mm），右手持針，定位于各線三等分上使針體和皮膚呈30°快速捻轉進針，待針尖達帽狀腱膜下，調整針身使之平行于頭皮，刺入1～1.5 寸，再快速連續捻轉2 min，之后留針6 h。留針期間每隔0.5 h 捻轉1 次，每日1 次。治療6 d后中斷1 d，持續治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）

采用簡式FMA 法評估2 組患者治療前后肢體運動功能，該量表總分為100分，得分越高代表肢體運動功能越好。

1.6.2 巴塞爾指數（BI）評分

采用BI 評分評估2 組患者治療前后日常生活活動能力，該量表總分為100分，得分越高代表日常生活活動能力越好。

1.6.3 Berg平衡量表評分

采用Berg平衡量表評估2組患者治療前后的平衡功能，得分越高代表平衡功能越好。

1.6.4 屈伸最大等長收縮（MIVC）狀態下表面肌電參數

采用表面肌電分析系統檢測2組患者治療前后MIVC 狀態下腓腸肌和脛前肌的積分肌電值（iEMG）、均方根值（RMS），并計算足背伸協同收縮率（CR），CR=拮抗肌iEMG/（主動肌iEMG+拮抗肌iEMG）×100%。

1.6.5 生存質量評分

采用世界衛生組織（WHO）生存質量測定量表（QOL-BREF）評價2 組患者治療前后生存質量評分，包括生理、心理、社會、環境共4個方面，量表評分越高表明患者生存質量越高。

1.7 療效判定標準

采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對2組患者進行神經功能缺損評分。參照《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）》[8]制定臨床療效標準。神經功能缺損評分減少=（治療前積分- 治療后積分）/治療前積分× 100%。顯效：病殘程度為0 ～3 級，神經功能缺損評分減少＞46%；有效：病殘程度為0 ～3 級，神經功能缺損評分減少＞18%；無效：病殘程度不變，神經功能缺損評分減少＜18%。總有效率=（顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基線資料比較

表1 結果顯示：2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組腦卒中弛緩性癱瘓患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data in the two groups of the patients with flaccid paralysis after stroke （±s）

表1 2組腦卒中弛緩性癱瘓患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data in the two groups of the patients with flaccid paralysis after stroke （±s）

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數（例）40 40性別（例）男24 27 0.487 0.485女16 13年齡（歲）63.25±7.25 64.13±6.85-0.558 0.578疾病類型（例）腦梗死28 25 0.503 0.478腦出血12 15病程（d）33.52±7.22 34.06±8.18-0.313 0.755病變部位（例）左側22 23 0.051 0.822右側18 17

2.2 2組患者臨床療效比較

表2 結果顯示：觀察組總有效率為95.00%（38/40），對照組為77.50%（31/40）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2 組患者治療前后FMA、BI及Berg評分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者FMA、BI及Berg 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FMA、BI及Berg評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FMA、BI及Berg評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中弛緩性癱瘓患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical curative effect in the two groups [例（%）]

表3 2組腦卒中弛緩性癱瘓患者治療前后FMA、BI及Berg評分比較Table 3 Comparison of FMA，BI and Berg scores between the two groups of the patients with flaccid paralysis after stroke before and after treatment （±s，分）

表3 2組腦卒中弛緩性癱瘓患者治療前后FMA、BI及Berg評分比較Table 3 Comparison of FMA，BI and Berg scores between the two groups of the patients with flaccid paralysis after stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數（例）40 40 FMA評分治療前42.62±8.25 43.25±9.33-0.320 0.750治療后75.35±7.42①②62.35±8.43①7.321 0.000 BI評分治療前38.65±6.27 39.22±7.52-0.368 0.714治療后68.62±7.25①②50.35±6.68①11.721 0.000 Berg評分治療前29.74±5.23 28.52±4.84 1.083 0.282治療后41.52±4.36①②35.66±5.29①5.406 0.000

2.4 2 組患者治療前后MIVC狀態下表面肌電參數比較

表4 結果顯示：治療前，2 組患者腓腸肌iEMG、RMS，脛前肌iEMG、RMS 及CR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的腓腸肌iEMG、RMS，脛前肌iEMG、RMS 及CR 均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善腓腸肌iEMG、RMS，脛前肌iEMG、RMS 及CR 方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組腦卒中弛緩性癱瘓患者治療前后MIVC狀態下表面肌電參數比較Table 4 Comparison of the surface electromyography parameters in MIVC state between two groups of the patients with flaccid paralysis after stroke before and after treatment （±s）

表4 2組腦卒中弛緩性癱瘓患者治療前后MIVC狀態下表面肌電參數比較Table 4 Comparison of the surface electromyography parameters in MIVC state between two groups of the patients with flaccid paralysis after stroke before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數（例）40 40腓腸肌iEMG（mV·s）治療前7.33±3.25 7.38±3.44-0.067 0.947治療后26.84±4.23①②16.33±4.72①10.488 0.000腓腸肌RMS治療前3.13±0.78 3.08±0.82 0.279 0.781治療后5.22±0.51①②4.03±0.63①9.285 0.000脛前肌iEMG（mV·s）治療前6.67±2.82 6.59±2.56 0.133 0.895治療后52.47±7.26①②28.63±6.38①15.600 0.000脛前肌RMS治療前3.20±0.66 3.17±0.58 0.216 0.830治療后6.58±1.02①②4.55±0.88①9.530 0.000 CR（%）治療前50.22±12.35 51.05±13.52-0.287 0.775治療后32.54±10.58①②40.52±11.85①-3.177 0.002

2.5 2 組患者治療前后生存質量評分比較

表5 結果顯示：治療前，2 組患者生存質量評分生理、心理、社會、環境方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的生存質量評分生理、心理、社會、環境方面均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生存質量評分生理、心理、社會、環境方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組腦卒中弛緩性癱瘓患者治療前后生存質量評分比較Table 5 Comparison of the quality of life scores between the two groups of the patients with flaccid paralysis after stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數（例）40 40生理治療前7.96±2.04 8.22±2.25-0.541 0.590治療后15.62±3.84①②11.54±3.46①4.992 0.000心理治療前9.36±2.58 9.13±2.87 0.377 0.707治療后16.25±1.85①②12.84±2.56①6.828 0.000社會治療前8.43±1.82 8.79±1.93-0.858 0.393治療后15.23±1.62①②11.85±2.53①7.116 0.000環境治療前9.25±1.88 9.03±2.05 0.500 0.618治療后16.22±2.68①②13.44±2.75①4.579 0.000

3 討論

中醫學認為，腦卒中病機為竅閉神匿，神不導氣，陰陽經脈失調所致。腦卒中弛緩性癱瘓屬中醫學“偏風”“痿證”“偏枯”“筋病”等范疇。《素問·玄機原病式·五運主病》曰：“痿，謂手足痿弱，無力運行也。”因此，治療腦卒中弛緩性癱瘓應遵循益氣活血、醒神開竅、疏通腦絡的治療原則。研究[9]發現，任務導向型訓練可促進中樞神經系統可塑性變化幫助神經系統功能恢復，但單純給予任務導向型訓練康復治療效果有限，且所需時間較長。頭針作為針灸療法之一，可通過刺激頭部穴位增強運動神經中樞的興奮性，進而改善患者腦血液循環和神經功能[10]。本研究結果表明，觀察組總有效率為95.00%（38/40），對照組為77.50%（31/40）。觀察組療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明頭針與任務導向訓練聯合治療腦卒中弛緩性癱瘓患者的臨床療效顯著。

腦卒中弛緩性癱瘓患者多存在腦血液循環不暢、運動神經功能受損，肢體平衡功能失調，繼而使患者肢體運動功能和日常生活活動能力下降[11]。FMA 評分可評估患者治療前后肢體運動功能[12]，BI評分可評估患者治療前后日常生活活動能力，Berg 平衡量表可評估患者治療前后平衡功能，上述評分得分越高表明患者肢體運動功能、日常生活活動能力、平衡功能越好。本研究結果顯示，治療后，2組患者的FMA、BI及Berg評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FMA、BI及Berg 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明頭針聯合任務導向訓練治療腦卒中弛緩性癱瘓可明顯提高患者運動功能、平衡能力、日常生活能力。任務導向訓練針對腦卒中弛緩性癱瘓患者四肢和平衡能力進行針對性訓練，可增強患者對肌肉的控制能力，且有助于協調肌群間相互配合，進而增強患肢的運動功能；同時任務導向訓練將訓練與實際生活緊密聯系起來，有助于提高患者日常生活能力[13]。而頭針選擇性針刺于富含運動神經的頂顳前斜線、頂顳后斜線及頂中線區域，可刺激肢體運動中樞和感覺中樞，以達到“疏通四肢經脈，調和陰陽”的效果，進而恢復患者肢體活動功能；且頭針治療有利于促進大腦皮質電活動與血液循環的改善，增加腦組織供血，從而加快腦缺血半暗帶區水腫的消除和腦細胞的修復，可有效改善腦功能，修復運動神經，繼而提高患者運動功能、平衡能力、日常生活能力[14]。此外，由于針刺部位位于頭部，而任務導向訓練部位為癱瘓肢體，兩種方法作用部位不同，故頭針治療與任務導向訓練可同時進行，二者同時進行有助于增強腦卒中弛緩性癱瘓康復治療效果。此外，本研究比較了2組患者治療前后的生存質量，包括生理、心理、社會、環境等方面，結果表明，治療后，2組患者的生存質量評分生理、心理、社會、環境方面均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生存質量評分生理、心理、社會、環境方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明頭針與任務導向訓練聯合治療腦卒中弛緩性癱瘓可顯著提高患者生存質量，頭針治療可興奮中樞神經，使運動功能和日常生活能力恢復正常，進而提高腦卒中弛緩性癱瘓患者的生存質量。

表面肌電圖通過記錄肌肉運動單位的電活動信號，可為偏癱患者康復療效評價提供客觀定量指標[15]。iEMG、RMS和CR是表面肌電常用的時域分析指標：iEMG 值可反映肌肉中參與活動的運動單位在一定時間內的放電總量，其數值越大代表肌張力越大[16]；RMS可反映肌肉活動時運動單位激活的數量、參與活動的運動單位類型以及其同步化的程度，其數值越大代表中樞神經控制肌肉的功能越好[17]；CR 可反映肢體拮抗肌在協同主動肌收縮過程中所占的比例，其數值越低代表主動肌收縮功能越強。本研究結果顯示，治療后，2組患者的腓腸肌iEMG、RMS，脛前肌iEMG、RMS 及CR均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善腓腸肌iEMG、RMS，脛前肌iEMG、RMS 及CR 方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明頭針聯合任務導向訓練治療腦卒中弛緩性癱瘓能夠有效地改善患者表面肌電參數。任務導向訓練通過指導腦卒中弛緩性癱瘓患者四肢進行不同程度、不同類型的訓練促進肢體功能康復，從而促進大腦功能重組，使肌張力恢復正常。頭部為臟腑、經絡氣血匯聚之處，有“手足三陽經上循于頭面”“頭為精明之府”之說。頭針治療可刺激頭部諸穴，達到健腦補髓、振奮陽氣、活血祛瘀、疏通經絡的效果。此外，頭針治療可增強大腦皮層中主控軀體運動區域的輸入信號，進而使運動神經中樞興奮，腦血流調節功能提高，有利于建立側支腦血液循環，減少腦細胞損傷，從而促進神經功能恢復，使中樞神經可正常控制肌肉的舒張與收縮功能[18]。

綜上所述，頭針聯合任務導向訓練治療腦卒中弛緩性癱瘓，能夠有效地改善患者表面肌電參數，提高患者運動功能、平衡能力、日常生活能力，提高患者的生活質量，臨床療效顯著，值得在臨床進一步推廣應用。