火針治療痛風性關節炎臨床研究的Meta分析

劉薇， 皮敏， 胡墅婷， 林少霞

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

痛風是由于體內嘌呤代謝異常和（或）尿酸排泄障礙而導致的代謝性風濕病。我國痛風患病率達1%～3%，且患病人口的數量逐年增多并逐漸趨于低齡化[1]。臨床中發現，致使痛風患者就診的首要原因是關節的劇烈疼痛，常發生于手、足小關節處，其中，第1跖趾關節最為多見，其次，可表現為踝、膝、腕、肘等較大關節的紅、腫、熱、痛癥狀[2]，此即為關節的炎性病變。隨著痛風的病情進展，關節炎的發作頻率升高，受累關節增多，嚴重者出現關節破壞或并發腎臟疾病[3]。目前，西醫用于控制痛風性關節炎急性發作的一線藥物包括秋水仙堿、非甾體類消炎藥以及糖皮質激素，對處于慢性期的患者使用降尿酸治療[4]。雖然，以上藥物對于治療痛風性關節炎均有明確療效，但卻存在不良反應多的局限性[5]。因此，尋求有效安全的治療措施具有重要意義。臨床實踐證明，中醫外治法與西藥相比過程安全、療效明確[6]，其中作為針灸體系中特色治療手段的火針療法也在臨床中被廣泛運用，并取得了顯著的成效。本文旨在根據循證醫學的理論，對火針與西藥治療痛風性關節炎的隨機對照試驗進行全面檢索與Meta 分析，評價火針療法對于痛風性關節炎治療的有效性和安全性，以期為臨床治療方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

通過計算機檢索中國知網期刊全文數據庫（CNKI）、維普期刊數據庫（VIP）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang）、中國醫院知識總庫（CHKD）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、美國醫學在線（PubMed）數據庫、Embase 數據庫，檢索時間為各數據庫建庫至2020 年3 月。中文檢索詞以“火針療法”“關節炎，痛風性”為主題詞，以“火針”“淬針”“燒針”“燔針”“痛風”為自由詞；英文檢 索 詞 以“Fire Needle Therapy”“Arthritis，Gouty”為主題詞，“Fire needle”“Fire needling”“Gout”為自由詞進行檢索。

1.2 納入標準

（1）研究對象：受試者應有明確的痛風性關節炎診斷標準；（2）干預措施：對照組為西藥治療，試驗組以火針療法為主，聯合（或不聯合）與對照組相同的西藥治療；（3）研究類型：火針治療痛風性關節炎的所有隨機對照研究（RCT）；（4）結局指標：包括總有效率、視覺模擬量表（VAS）評分、血尿酸（UA）含量、癥狀體征積分、疼痛持續時間、疼痛緩解時間。

1.3 排除標準

（1）試驗組中未使用火針療法或僅將火針療法作為輔助治療手段的文獻；（2）對照組中包含火針療法的文獻；（3）以同一研究數據重復發表的文獻；（4）單純描述性文獻；（5）文獻綜述、個案報道、專家經驗總結；（6）動物實驗等基礎實驗研究；（7）病例數據不完整的文獻。

1.4 文獻篩選和數據提取

由兩位研究員獨立進行文獻篩選和數據提?。海?）將以上數據庫檢索所得的文獻導入EndNote X9文獻管理軟件，剔除重復文獻；（2）通過閱讀標題和摘要，剔除明顯不相關的研究；（3）進行全文閱讀，根據納入標準和排除標準進行二次篩選獲取所需文獻；（4）對納入文獻進行數據提取，內容包括研究者特征（作者姓名和發表年份）、研究對象特征（試驗組和對照組病程、干預措施、樣本量、療程、結局指標、不良反應報告、隨訪）以及方法學特征（隨機方式、分配隱藏、盲法、數據完整性、選擇性報告、其他偏倚）。兩位研究員分別提取結束后進行結果比對，對有歧義的文獻進行溝通討論，如仍無法統一意見則交由第3位評價員決定。

1.5 質量評價

采用Cochrane 協作網提供的風險偏移評估工具對納入研究的方法學進行風險偏倚評價，需要評價的偏倚項目包括隨機分配序列的方法、分配隱藏、盲法、結局數據完整性、選擇性報告研究結果以及其他偏倚6個方面，并根據風險偏倚程度做出“低風險”“風險未知”或“高風險”的判斷。

1.6 統計方法

采用從Cochrane 協作網獲取的RevMan 5.3 軟件進行統計學分析。效應模型的運用需根據異質性檢驗的結果進行選擇，如異質性檢驗結果為P＞0.1且I2＜50%，即認為各研究間異質性在可接受范圍內，故采用固定效應模型；如異質性檢驗結果為P ≤0.1 且I2≥50%，即認為各研究間異質性較大，故采用隨機效應模型進行合并分析，并依次將納入研究進行單項剔除，分別進行新的Meta 分析，找出異質性來源。二分類變量和連續型變量分別以比值比（OR）、均數差（MD）作為效應指標，計算其95%的可信區間（CI），P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果

根據檢索策略，初檢得到文獻487 篇，其中，中文文獻484篇，英文文獻3篇。使用EndNote X9文獻管理軟件剔除重復文獻304篇，人工閱讀標題及摘要后剔除不相關文獻94 篇，二篩閱讀全文后根據納入標準和排除標準最終納入12篇[7-18]RCT文獻，均為中文文獻。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 火針治療痛風性關節炎的文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart for screening literatures on heated needling for gouty arthritis

2.2 納入研究特征

2.2.1 一般情況

納入的12篇[7-18]RCT 文獻均為中文文獻，發表時間為2007 年至2019 年，其中，8 篇[7-9，11，13-14，16-17]為學術期刊論文，4 篇[10，12，15，18]為學位論文。共計895例痛風性關節炎患者納入分析，其中，試驗組450例，對照組445例。12篇文獻試驗組和對照組的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

2.2.2 干預措施

12 篇文獻均以火針為主作為試驗組，其中2 篇[10，15]文獻運用火針聯合對照組相同的西藥作為試驗組，其余文獻均以單純火針治療作為試驗組。

2.2.3 穴位選擇情況

共計有14 個穴位作為火針治療主穴。其中，所有納入研究均以阿是穴（關節腫痛最明顯處）為主穴，使用頻次為12 次；使用頻次為2 次的主穴有3個（行間、太沖、足三里）；使用頻次為1次的主穴有10個（陷谷、大都、內庭、大椎、委中、陰陵泉、隱白、解溪、太溪、三陰交）。

2.2.4 結局指標

12 項研究[7-18]均比較了試驗組與對照組的總有效率；10項研究[7-10，12-16，18]報告了2組受試者治療前后UA 含量變化；7 項研究[8，12，14-18]均以VAS 評分評估患者疼痛程度；4項研究[11，12，15，17]對比了2組治療對應的疼痛緩解時間；3項研究[12，15，17]對比了2組治療對應的疼痛持續時間；2項研究[12，17]比較了2組患者各癥狀體征的積分改變情況。納入的各研究基本特征詳見表1。

2.3 納入文獻質量評價

納入的文獻中，4 篇[14-17]采用隨機數字表法，1 篇[18]運用隨機數字軟件，4 篇[10-13]為簡單隨機分配，其中1 篇[18]具體描述為住院號隨機，其余3 篇[7-9]均僅表述為隨機分配而未具體明確隨機方式。12 項研究均未對分配隱藏及盲法實施進行描述。僅有1項研究[12]描述了病例脫落，為試驗組脫落2例，對照組脫落3例，5例患者脫落原因均為根據病情需增加其他治療措施。所有研究均完整報告了預先設定的結局指標，均未引入其他偏倚來源。納入文獻的質量評估情況詳見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率

納入的12篇文獻[7-18]均以總有效率作為結局指標，試驗組450例，對照組445例。異質性檢驗結果為P=0.65，I2=0%，采用固定效應模型進行合并，最終結果得出OR=3.30，95%CI（2.02，5.38），Z=4.78，P＜0.000 01，表示以火針為主的治療方案總有效率高于西藥治療。結果見圖3。

表1 火針治療痛風性關節炎的納入文獻基本特征Table 1 Basic features of the included literatures on heated needling for gouty arthritis

圖2 火針治療痛風性關節炎的納入文獻質量評價圖Figure 2 The quality evaluation of included literatures on heated needle for gouty arthritis

2.4.2 VAS評分

7篇研究[8，12，14-18]比較了火針治療組和西藥組對痛風性關節炎疼痛程度的影響，試驗組240例，對照組239 例，各研究間差異具有中度異質性，P=0.002，I2=71%。采用隨機效應模型，兩組差異具有統計學意義（Z=7.40，P＜0.000 01），提示與西藥治療相比，單純火針或火針聯合西藥治療更有利于減輕痛風性關節炎患者的疼痛程度。對以上7 項研究采用逐項剔除的方法進行敏感性分析，發現曠秋和[8]的研究為異質性來源，剔除后異質性明顯減?。≒=0.37，I2=8%），分析原始文獻，考慮異質性可能與此研究采用改良火針進行試驗有關。結果見圖4。

2.4.3 UA含量

10 篇研究[7-10，12-16，18]對2 組患者治療后的UA 含量進行測定，試驗組370例，對照組365例，異質性檢驗（P＜0.000 01，I2=90%），詳閱原始文獻并依據文獻年份、干預措施、火針選穴、隨機方式、療程進行亞組分析，未發現明顯異質性來源可能。應用隨機效應模型進行合并，結果為MD=-40.20，95%CI（-66.85，-13.55），P= 0.003，提示試驗組比對照組在降低UA 含量方面效果更佳。結果見圖5。

圖3 火針治療痛風性關節炎總有效率的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of the total effective rate for heated needling in treating gouty arthritis

圖4 火針治療痛風性關節炎VAS評分的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of the VAS scores for heated needling in treating gouty arthritis

2.4.4 癥狀體征積分

2 篇研究[12，17]報告了2 組患者的癥狀體征積分，試驗組63 例，對照組62 例。經異質性檢驗，2 項研究無異質性（P=0.48，I2=0%）。試驗組治療后癥狀體征積分較對照組低，但結果差異無統計學意義（P=0.81＞0.05）。結果見圖6。

圖5 火針治療痛風性關節炎UA含量的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot of meta-analysis of the blood uric acid level for heated needling in treating gouty arthritis

圖6 火針治療痛風性關節炎癥狀體征積分的Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot of Meta-analysis of the scores of symptoms and signs for heated needling in treating gouty arthritis

2.4.5 疼痛持續時間

3篇研究[12，15，17]報告了痛風性關節炎在治療過程中的疼痛持續時間，試驗組93例，對照組92例。經異質性檢驗，3項研究無異質性（P=0.48，I2=0%）。采用固定效應模型，合并效應量MD=-1.66，95%CI（-2.09，-1.23），P ＜0.000 01，表明經試驗組或對照組的不同方案治療后，試驗組的疼痛持續時間更短。結果見圖7。

2.4.6 疼痛緩解時間

4 篇研究[11，12，15，17]報告了2 組痛風患者的疼痛緩解時間，試驗組143 例，對照組142 例，4 項研究間無統計學異質性（P=0.23，I2=31%）。采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示MD =-1.67，95%CI（-1.78，-1.57），P＜0.000 01，表明以火針為主的試驗組與西藥對照組相比，能更快地緩解患者的疼痛程度，此結果與疼痛持續時間的Meta分析結果相統一。結果見圖8。

2.4.7 發表偏倚

根據以總有效率作為結局指標的全部12 項研究[7-18]結果繪制漏斗圖。在以合并的OR值所作的垂線左側分布有5項研究，右側有7項研究。大部分研究較為集中地分布于漏斗圖的中部和上部，3項散在分布于漏斗圖下方，基本呈倒置漏斗形，表明無明顯發表偏倚。結果見圖9。

圖7 火針治療痛風性關節炎疼痛持續時間的Meta分析森林圖Figure 7 Forest plot of Meta-analysis of the time for pain duration of gouty arthritis treated with heated needling

圖8 火針治療痛風性關節炎疼痛緩解時間的Meta分析森林圖Figure 8 Forest plot of Meta-analysis of the time to pain relief of gouty arthritis treated with heated needling

2.4.8 敏感性分析

本文對所有結局指標，包括總有效率、VAS評分、UA 含量、癥狀體征積分、疼痛持續時間、疼痛緩解時間，分別進行固定效應模型和隨機效

圖9 火針治療痛風性關節炎文獻總有效率發表偏倚的漏斗圖Figure 9 Funnel chart of publication bias of the total effective rate for heated needling in treating gouty arthritis

3 討論

痛風性關節炎屬于中醫學“痹證”范疇?！额悜Ｐ偷霓D換，觀察2種模型下各指標的結果是否被逆轉以判斷Meta 分析結果的可信度。結果顯示，UA含量合并效應量由-18.05（-25.33，-10.77）變為-40.20（-66.85，-13.55），結果有較大變化，提示UA含量的Meta分析結果可信度低；其余5項結局指標結果無明顯改變，可信度較高。結果見表2。證治裁》曰：“痛風，痛痹之一癥也……初因風寒濕郁閉陰分，久則化熱致痛，至夜更劇?！笨梢娡达L的產生與風、寒、濕、熱、瘀相關。對于火針療法，現代醫學研究發現，其對病變部位及相應反應點的刺激，可對組織局部的病理改變如充血、水腫、滲出、粘連、缺血等有顯著的改善甚至消除作用，并能通過促進周圍組織血液循環和新陳代謝，恢復受損組織的功能[19]。關于火針治療痹證在祖國醫學中早有記載，《靈樞·官針》云：“九曰焠刺，焠刺者茨燔針則取痹也。”《景岳全書》：“凡大結大滯者，最不易散，必欲散之，非借火力不能速也。”可見火針療法亦適用于痛風性關節炎的治療。過去許多醫家拘泥于火針溫熱之性，僅將其運用于寒證、經筋病、骨病的治療上，然而《針聚群英》指出，火針具有引氣與發散之功。通過火針療法，可使壅結的火毒直接外泄，同時利用其通行經脈氣血之性，使得火毒隨之消散[20]。綜上所述，火針療法具有溫通經脈、祛風散寒之功，又有泄熱散結之性，辨證為寒證或熱證的痛風性關節炎患者均可使用。

表2 固定效應模型與隨機效應模型效應指標結果比較Table 2 Comparison of the effective index results for fixed effects model and random effects model

本研究共納入12 項隨機對照試驗，其中7 篇文獻提示相較于西藥組，火針組對于減輕痛風性關節炎的疼痛程度更為顯著，4篇提示其可更快速地緩解疼痛，并有3篇表明火針治療可縮短疼痛持續時間。對于降低血尿酸含量，10 篇表明火針治療組優于西藥組。而2篇文獻提示試驗組可更有效地改善痛風的不適癥狀。對于痛風性關節炎的治療，試驗組合并效應量普遍高于對照組，提示以火針為主的治療方案總體療效優于單純西藥治療。3項研究[10，13，18]報告了不良反應的發生情況，其中，火針副作用多為因恐懼心理造成的懼針、暈針，經醫師宣教及對癥處理后可繼續施針；而對應治療痛風性關節炎的西藥副作用多為胃腸道不適、皮疹、瘙癢、肝腎功能異常等。通過詳閱納入文獻發現火針的不良反應發生率明顯低于西藥，提示運用火針療法治療痛風性關節炎相對安全。

敏感性分析結果顯示，本研究可信度較高，但仍存在以下局限性：（1）納入的12篇文獻中，僅5篇運用了較為嚴謹的隨機方式，其余研究僅描述為簡單隨機或只有隨機字樣，所有研究均未描述分配隱藏，且由于火針療法的特殊性，盲法難以實施，容易導致一定程度上偏倚的產生。（2）所有納入文獻均缺乏對遠期療效的觀察，未將復發率這類指標作為療效評價標準之一，無法明確其長遠作用。（3）大部分納入研究為小樣本試驗，缺乏代表性，需要增多樣本量更利于研究結果接近總體真實性。

火針治療痛風性關節炎安全有效，且治療費用較低，在大多數患者的可接受范圍之內，為臨床治療痛風性關節炎提供了又一可行方案。期待今后有更多大規模、多中心、高質量的臨床隨機對照試驗結合完善的隨訪工作對此加以驗證。