雷火灸聯(lián)合獨活寄生湯對膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛及血清炎癥因子的影響

田愛平， 匙磊， 宋秋梅， 呂會超， 遲明春

（1.樂亭縣醫(yī)院，河北樂亭 063600；2.安國市醫(yī)院，河北安國 071200）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床上常見的骨關(guān)節(jié)退行性病變，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，病理特征為關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生。隨著我國老年人口數(shù)量的增加，近年來膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈上升趨勢[1]。有數(shù)據(jù)顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎在超過60 歲的人群中女性發(fā)病率約為18%，男性發(fā)病率為9.6%[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎的失治與誤治，往往會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的畸形，有報道[3]顯示，該病的致殘率高達53%，嚴重影響了患者的工作和生活。目前，西醫(yī)對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療主要有理療、非甾體類消炎止痛藥、氨基葡萄糖、關(guān)節(jié)腔注射藥物及臭氧治療。現(xiàn)代研究[4]顯示，口服氨基葡萄糖聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉可以明顯地改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。研究[5-6]顯示，雷火灸、獨活寄生湯可以明顯改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛及活動受限的癥狀，無不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)率低。本研究采用雷火灸聯(lián)合獨活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎，在臨床應(yīng)用中取得了較好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018 年10 月至2019 年12 月樂亭縣醫(yī)院病房及門診收治的94 例明確診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各47 例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[7]制定：①反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛（近1個月內(nèi)）；②X線片（站立位或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化或囊性變；③晨僵，持續(xù)時間＜30 min；④膝關(guān)節(jié)活動后存在骨摩擦音和彈響。依據(jù)Kellgren-Lawrence分級分為0期～Ⅳ期共5個等級。0期：X線表現(xiàn)基本正常；Ⅰ期：關(guān)節(jié)間隙正常，但是有骨質(zhì)增生性骨贅；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙輕微狹窄，骨贅明顯；Ⅲ期：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄以及多發(fā)性骨贅、軟骨下骨硬化、象牙化；Ⅳ期：在Ⅲ期出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙嚴重狹窄或消失，出現(xiàn)骨囊腫、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中有關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎脾腎虧虛、濕注關(guān)節(jié)證進行診斷。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸；次癥：活動不利，頭暈耳鳴，失眠健忘，舌質(zhì)紅、苔膩，脈弦。

1.3 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準；②Kellgren-Lawrence 分級：0 期～Ⅲ期；③年齡在40～70 歲之間；④近2 周內(nèi)未使用過非甾體止痛藥、關(guān)節(jié)腔藥物注射及針灸治療者；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence Ⅳ期的患者；②合并有肝、腎、代謝系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的患者；③合并有精神疾病，皮膚過敏性疾病的患者；④其他膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病或影響下肢功能疾病的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予氨基葡萄糖口服配合關(guān)節(jié)腔注射藥物進行治療。鹽酸氨基葡萄糖膠囊（香港澳美制藥廠，批準文號：HC20140007），每次750 mg，每日2 次。關(guān)節(jié)腔藥物注射。藥物：玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10960136，規(guī)格：25 mg/支）；曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H53021604，規(guī)格：40 mg/支）；鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規(guī)格：0.1 g/支）。操作：患者取坐位，屈膝，小腿自然下垂，使膝關(guān)節(jié)放松。以2.5%的碘酒消毒，75%的乙醇脫碘，鋪無菌巾，取髕骨下方內(nèi)側(cè)或外側(cè)為穿刺點。采用5 mL 注射器抽取鹽酸利多卡因注射液進行表面麻醉，用5 mL 注射器刺入關(guān)節(jié)腔，刺入關(guān)節(jié)腔時有突破感，注藥無阻力。先注入曲安奈德注射液1 mL，然后，更換針管注射玻璃酸鈉注射液2 mL，每周1次。連續(xù)治療5周。

1.5.2 治療組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予雷火灸聯(lián)合獨活寄生湯口服治療。雷火灸選穴：下巨虛、條口、梁丘、髀關(guān)、膝陽關(guān)、照海。操作：患者取仰臥位，行雷火灸治療。點燃灸條（重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所，規(guī)格：25 g/支，藥物成分：艾絨、乳香、羌活、穿山甲、人工麝香、木香、茵陳蒿、干姜、沉香、柏樹莖）一端，并固定于雷火灸盒內(nèi)，使其距離皮膚為2～3 cm，將雷火灸對準相應(yīng)穴位，每穴施灸10～15 min，以患者局部皮膚發(fā)紅、有溫熱感為度，一穴灸完換下一穴位，直至穴位全部完成。每日1 次，每周治療5 次。連續(xù)治療5 周。獨活寄生湯藥物組成：獨活15 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，懷牛膝10 g，細辛3 g，秦艽10 g，茯苓10 g，桂枝10 g，防風10 g，川芎10 g，黨參10 g，熟地黃10 g，當歸10 g，白芍10 g，炙甘草10 g。中藥材均為樂亭縣醫(yī)院中藥房提供，將上述藥物1 劑加水500 mL 煎取后，得150 mL 藥液，獨活寄生湯由該醫(yī)院中藥制劑室藥師根據(jù)藥物制劑流程統(tǒng)一進行制備。獨活寄生湯，口服，每日2次，早、晚飯后溫服。連續(xù)治療5周。

1.5.3 常規(guī)處理

2組患者均接受健康宣教及護理，包括患者的健康教育、自我訓(xùn)練、有氧操、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、膝內(nèi)翻的楔行鞋墊、職業(yè)治療及關(guān)節(jié)保護等。

1.6 觀察指標

1.6.1 西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and Mc-Master Osteoarthritis Index，WOMAC）評分

觀察2組患者治療前后膝骨關(guān)節(jié)炎病情康復(fù)情況，采用WOMAC 進行評價[9]。該量表包括3 個方面：疼痛（5 項）、僵硬度（2 項）、日常活動困難度（17項），得分范圍分別為，疼痛0 ～500分、僵硬度0 ～200 分、日常活動困難度0 ～1 700分，總分0 ～2 400分，得分越高表示病情越嚴重。

1.6.2 關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）

采用關(guān)節(jié)ROM來判定關(guān)節(jié)活動障礙的程度[10]。觀察2 組患者治療前后膝關(guān)節(jié)的主動屈膝活動范圍，膝關(guān)節(jié)屈曲的主動關(guān)節(jié)活動度范圍為0°～130°，范圍區(qū)間越小表明活動障礙程度越嚴重。

1.6.3 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分

觀察2 組患者治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)量表評分[11]的變化情況。該量表包括跛行，支撐，交鎖，疼痛，不穩(wěn)定性，腫脹，上樓梯，下蹲共8 個項目。項目分值范圍為0～100 分，分數(shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.4 血清白細胞介素1β（interleukin 1β，IL-1β）及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）水平

檢測2 組患者治療前后血清IL-1β、TNF-α 的變化情況。患者分別于治療前后空腹抽取肘靜脈血，采用離心機以1 500 r/min離心10 min。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測血清IL-1β 及TNF-α 的水平，試劑盒均由上海紀寧實業(yè)有限公司提供。

1.7 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較

治療組47例患者中，男19例，女28例；年齡42 ～64 歲，平均（56.50 ± 5.27）歲；病程最短4 個月，最長26 個月，平均（12.36±2.19）個月。對照組47 例患者中，男20 例，女27 例；年齡43 ～66 歲，平均（55.66 ± 5.89）歲；病程最短6 個月，最長27 個月，平均（11.38 ± 1.90）個月。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2 組患者失訪情況比較

研究過程中，治療組剔除1例、脫落1例，對照組剔除1例、脫落2例。最終治療組45例、對照組44例納入療效統(tǒng)計。

2.3 2 組患者治療前后WOMAC指數(shù)評分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者WOMAC 指數(shù)評分（包括疼痛、僵硬度和日常活動困難度方面）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的WOMAC 指數(shù)評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善WOMAC 指數(shù)評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC指數(shù)評分比較Table 1 Comparison of the WOMAC index scores between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC指數(shù)評分比較Table 1 Comparison of the WOMAC index scores between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)（例）45 45 44 44時間治療前治療后治療前治療后疼痛252.56±37.81 59.16±17.27①②253.36±40.68 119.26±24.69①僵硬度110.17±19.57 29.65±7.59①②111.37±20.71 67.82±14.37①日常活動困難度852.74±90.68 201.92±20.48①②850.68±93.82 409.66±39.73①

2.4 2組患者治療前后主動屈膝ROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者主動屈膝ROM、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的主動屈膝ROM、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善主動屈膝ROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后主動屈膝ROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較Table 2 Comparison of the ROM and Lysholm scores of active knee flexion between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后主動屈膝ROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較Table 2 Comparison of the ROM and Lysholm scores of active knee flexion between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)（例）45 45 44 44時間治療前治療后治療前治療后主動屈膝ROM 108.71±12.28 125.37±12.83①②107.47±11.63 118.59±11.02①Lysholm膝關(guān)節(jié)評分33.55±7.12 80.25±9.12①②34.43±6.51 65.22±8.06①

2.5 2 組患者治療前后血清IL-1β 及TNF-α 水平比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清IL-1β及TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清IL-1β及TNF-α水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善血清IL-1β及TNF-α水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清IL-1β及TNF-α水平比較Table 3 Comparison of the serum IL-1β and TNF-α levels between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s）

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清IL-1β及TNF-α水平比較Table 3 Comparison of the serum IL-1β and TNF-α levels between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)（例）45 45 44 44時間治療前治療后治療前治療后IL-1β（ng·L-1）162.83±18.35 95.46±3.36①②158.82±17.06 125.57±6.74①TNF-α（ng·L-1）181.65±14.65 121.37±8.45①②179.22±12.17 151.32±11.41①

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇，脾腎虧虛、濕注關(guān)節(jié)證型膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生內(nèi)因為正氣不足，外因為風寒濕邪侵襲，凝滯經(jīng)脈。《類證治裁·痹癥》曰：“良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕趁虛內(nèi)襲，久而成痹。”《素問·痹論》中記載到：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《素問·長刺論》則云“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，名曰骨痹”。中醫(yī)治療本病的治療原則是補益脾腎、祛風散寒、除濕通絡(luò)。針對此病機，本研究在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用雷火灸及獨活寄生湯治療脾腎虧虛、濕注關(guān)節(jié)型膝骨關(guān)節(jié)炎。獨活寄生湯具有補益脾腎通絡(luò)之功效，雷火灸具有散寒祛濕止痛的功效。雷火灸作用于局部，止痛效果明顯。雷火灸及獨活寄生湯聯(lián)合應(yīng)用，具有標本兼治的特點，能夠取長補短，發(fā)揮兩種治療方式各自的優(yōu)勢，在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面達到最佳的治療效果。周思齊等[12]研究顯示，口服氨基葡萄糖聯(lián)合關(guān)節(jié)腔藥物注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎確有療效。因此，本研究中對照組給予氨基葡萄糖口服配合關(guān)節(jié)腔注射藥物進行治療。目前，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制尚未明確，炎癥因子、細胞合成及代謝因子、激素等與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病關(guān)系密切[13]。氨基葡萄糖聯(lián)合關(guān)節(jié)腔藥物注射治療不能調(diào)節(jié)激素水平，沒有影響細胞合成及代謝因子的功能，因此，其臨床療效具有一定的局限性。

雷火灸所選腧穴為：下巨虛、條口、梁丘、髀關(guān)、膝陽關(guān)、照海。《針灸甲乙經(jīng)》云，痹，脛重，足跗不收，跟痛，巨虛下廉主之。脛痛，足緩失履，濕痹，足下熱不能久立，條口主之。脛苕苕（一本作苦）痹，膝不能屈伸，不可以行，梁丘主之。膝寒痹不仁，不可屈伸，髀關(guān)主之。膝外廉痛，不可屈伸，脛痹不仁，陽關(guān)主之。《通玄指要賦》言，四肢之懈惰，憑照海以消除。下巨虛、條口、梁丘、髀關(guān)屬于足陽明胃經(jīng)，下巨虛為小腸下合穴，具有調(diào)脾胃、通經(jīng)絡(luò)之功效；條口具有祛風除濕，散寒通絡(luò)的功效；梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴，具有通經(jīng)利節(jié)的作用；髀關(guān)具有健脾除濕，固化脾土的作用。四穴主治下肢痿痹。現(xiàn)代研究[14]顯示，針刺下巨虛、條口、梁丘、髀關(guān)可以明顯緩解慢性膝關(guān)節(jié)病患者的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善其膝關(guān)節(jié)功能。膝陽關(guān)為足少陽膽經(jīng)腧穴，具有祛濕通絡(luò)，利關(guān)節(jié)止痛的功效，主治膝關(guān)節(jié)炎，下肢癱瘓，膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織疾患。現(xiàn)代研究[15]顯示，針刺膝陽關(guān)穴可以明顯緩解骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及改善膝關(guān)節(jié)功能。趙氏雷火灸是在“雷火神針”的基礎(chǔ)上改良而成，其制作的主要藥材包括艾絨、乳香、羌活、穿山甲、人工麝香、木香、茵陳蒿、干姜、沉香、柏樹莖等，諸藥合用，具有溫經(jīng)散寒、益氣通絡(luò)等功效。雷火灸作為一種外治療法，通過藥物的局部刺激達到治療目的，也可通過藥物的吸收代謝、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)及神經(jīng)調(diào)節(jié)而發(fā)揮整體的調(diào)節(jié)作用[16]。

獨活寄生湯具有補肝腎、強筋骨、祛風除濕、通絡(luò)止痛的功效。方中君藥為獨活，獨活具有祛下焦與筋骨間風寒濕邪及蠲痹止痛的功效。現(xiàn)代研究顯示，獨活具有抗炎、止痛、調(diào)節(jié)免疫力的功能，可以明顯地改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀，并減輕膝關(guān)節(jié)腔的積水[17]。該方中臣佐藥包括3 個方面，秦艽組：秦艽、細辛、桂枝、防風。秦艽祛風濕、舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)，細辛、桂枝、防風溫里散寒、通利血脈。現(xiàn)代研究[18]顯示，祛風散寒祛濕藥可以明顯改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的炎癥因子水平、同時止痛效果與非甾體抗炎藥無明顯差異，且不良反應(yīng)少，安全性高。寄生組：桑寄生、牛膝、杜仲，現(xiàn)代研究顯示，桑寄生、牛膝、杜仲具有補肝腎、強筋骨的功效，多用于骨折術(shù)后恢復(fù)、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)損傷及滑膜損傷疾病[19]。黨參組：黨參、茯苓、當歸、白芍、川芎、熟地黃，具有調(diào)養(yǎng)氣血、扶助正氣的功效。使藥為炙甘草，具有調(diào)和諸藥的功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組患者的WOMAC 指數(shù)評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善WOMAC 指數(shù)評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的主動屈膝ROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善主動屈膝ROM、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的血清IL-1β 及TNF-α 水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善血清IL-1β 及TNF-α 水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究通過較規(guī)范的隨機對照試驗，初步驗證了在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用雷火灸聯(lián)合獨活寄生湯的中西醫(yī)結(jié)合治療方案在改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，提高生活質(zhì)量方面確有療效，其臨床療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。但本研究仍存在不足之處，下一步研究應(yīng)延長隨訪時間、擴大樣本量進行多中心研究，進一步深入探討雷火灸聯(lián)合獨活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機制，以利于臨床上進一步的推廣與應(yīng)用。