晚期癌癥患者譫妄發生的影響因素分析

楊 婉，涂 佳，鄭凱曦

(杭州市腫瘤醫院 1.中醫綜合腫瘤科; 2.中醫綜合治療科，浙江 杭州 310002)

譫妄是一種以認知功能紊亂為主要特征的急性、非特異性的腦器質性綜合征[1]，臨床表現為意識水平下降，錯覺、幻覺、激越、定向及記憶障礙，伴有緊張和恐懼等不良情緒[2]。癌癥或癌癥治療相關因素直接或間接影響中樞神經系統，可引發患者譫妄。晚期癌癥患者因病情長期持續惡化和多種器官功能衰竭，發生譫妄的概率更高[3-4]。不進行早期有效干預譫妄，墜床、跌倒和意外拔管的風險將大幅度增加，可導致病情加速惡化、預期生存時間縮短、生活質量降低，給患者及家屬帶來經濟和心理負擔。本研究探討晚期癌癥患者譫妄的發生現狀與相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例選取 收集2016年1月—2019年1月杭州市腫瘤醫院收治的130例癌癥晚期患者的臨床資料。納入標準：(1)經病理學檢查確診為癌癥；(2)預期生存時間≤3個月；(3)患者以改善癥狀、增加舒適度、提高生活質量的安寧療護為主，不接受抗腫瘤治療。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)住院時間≤48 h者；(3)合并精神疾病、癡呆者，或有精神病史者。本研究經醫學倫理委員會審核批準，同時征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 統計患者性別、年齡、癌癥診斷類別、并發癥。

1.2.2 美國東部腫瘤協作組織(Eastern cooperative oncology, ECOG)體力狀態評級[5]0級：正常活動；1級：癥狀輕，能自在生活，從事輕體力活動；2級：對腫瘤癥狀有耐受力，生活能夠自理，白天臥床時間≤50%；3級：難以耐受腫瘤癥狀，白天臥床時間>50%；4級：臥床不起；5級：死亡。

1.2.3 姑息預后指數(palliative prognosis index, PPI)評分[6]包括姑息功能評價量表、經口攝入量、水腫、休息時呼吸困難和譫妄5個指標。姑息功能評價量表分級：10～30級，分值為4.0分；>30～50級，分值為2.5分；>50級，分值為0分。經口攝入量：正常為0分，中等減少為1.0分，嚴重減少為2.5分。水腫：有水腫為1.0分，無水腫為0分。休息時呼吸困難：存在休息時呼吸困難為7.5分，不存在為0分。譫妄：存在譫妄為4.0分，不存在為0分，譫妄診斷采用意識模糊評估法[7]。

ECOG評級和PPI評分由經統一培訓的護士或精神科醫生進行評價。譫妄評估，每天早晚各1次，如存在質疑，須請精神科醫生評定。所有資料均詳細錄入病歷系統，直至患者出院或死亡。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 晚期癌癥患者譫妄發生情況 130例癌癥晚期患者中發生譫妄者78例(譫妄組)，發生率為60.0%。其余52例為非譫妄組。譫妄組中55例(70.51%)在醫院死亡，非譫妄組中16例(30.77%)在醫院死亡，2組差異有統計意義(P<0.05)。

表1 影響晚期癌癥患者譫妄發生的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors on delirium in patients with advanced cancer

表1(續)

2.3 影響晚期癌癥患者譫妄發生的多因素Logistic分析 以有無發生譫妄為因變量，多因素Logistic分析結果顯示，使用阿片類藥物(OR=2.043)、感染(OR=3.681)、睡眠障礙(OR=4.053)、PPI評分高(OR=6.037)是晚期癌癥患者發生譫妄的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響晚期癌癥患者譫妄發生的多因素Logistic分析Table 2 Multivariate logistic analysis of delirium in patients with advanced cancer

3 討論

按照Hosie等[8]的統計，晚期癌癥患者譫妄的發生率為56.8%～90.0%。臨床研究[9-10]證實，晚期癌癥患者譫妄與多種臨床因素相關，存在一定的認知盲區和評估管理不足，臨床譫妄的漏診率達61%～70%。本研究結果顯示，使用阿片類藥物、感染、睡眠障礙、PPI評分高是晚期癌癥患者發生譫妄的危險因素。有研究[11-12]表明，首次大劑量使用阿片類藥物或是在使用過程中快速增加劑量會大幅增加晚期癌癥患者發生譫妄的概率。Swart等[13]研究發現，靜脈注射阿片類藥物誘發譫妄的概率明顯高于口服阿片類藥物，靜脈注射阿片類藥物可以直接通過血腦屏障，使得血藥濃度大幅增加。臨床可使用CRP指標來監測感染風險。Hshieh等[14]的研究證實，CRP水平可預估晚期癌癥患者發生譫妄的風險。臨床研究[15]表明，有睡眠障礙的晚期癌癥患者的譫妄發生率為無睡眠障礙患者的4倍，這可能與睡眠—喚醒周期節律改變有關，產生的抑郁、焦慮、憤怒情緒易引起記憶衰退和注意力不集中，這類行為的積累會誘發神經遞質去甲腎上腺素分泌而導致神經遞質平衡紊亂，誘發晚期癌癥患者譫妄[16]。PPI評分升高提示晚期癌癥患者多器官功能衰竭的加劇、機體應激反應的增強和代謝紊亂的惡化，這些均會導致患者大腦耗氧量增加和腦神經活動紊亂，繼而誘發譫妄。

綜上所述，阿片類藥物使用、感染、睡眠障礙及姑息預后指數評分增加是誘發晚期癌癥患者譫妄的危險因素，護理人員可在臨床關注這些危險因素而制定干預措施，以提高晚期癌癥患者的生存質量。