快速康復外科聯合身心干預對全髖關節置換術患者術后恢復及心理的影響

孫靜 楊揚 李丹丹 齊振興 林鵬輝 王亞豐

髖關節是人體下肢負重的重要關節之一，由于退行性或風濕性改變、外傷、使用激素等多種因素的影響，常常出現關節疼痛、活動受限，甚至骨折、股骨頭壞死，影響日常生活[1]。臨床上對于頑固性疼痛或嚴重功能障礙的50歲以上的患者全髖關節置換術是較好的治療方案，切口、創傷小，且術后髖關節功能恢復較好[2]。但研究發現[3]，全髖關節置換術后康復仍受到應激反應、深靜脈血栓等并發癥的影響，特別是老年人對手術的耐受力較低，容易出現焦慮、抑郁等負性情緒；同時由于民眾對生活質量要求的提高，圍手術期情緒護理亦成為全髖關節置換術后療效的重要部分[4]。快速康復外科是目前臨床上廣泛應用的新型康復理念[5-6]，但其對全髖關節置換術患者的心理狀態研究尚少。為此本研究探討快速康復外科聯合身心干預對全髖關節置換術患者術后恢復及心理狀態的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年2月—2019年10月196例行全髖關節置換術的患者作為研究對象，按照組間基線資料可比的原則分為對照組和觀察組，各98例。納入條件：年齡>50歲；有外傷史或其他原因引起的不同程度髖關節疼痛、關節強直或嚴重的功能障礙，保守治療效果不明顯，符合全髖關節置換術手術指征；簽署知情同意書。排除條件：年齡<50歲，血糖異常，嚴重骨質疏松，存在感染，肝腎心肺功能不能耐受手術，既往焦慮、抑郁。本研究經醫院倫理委員會討論通過。對照組中男57例，女41例；年齡≥65歲51例，<65歲47例；病程：≥1年40例，<1年58例；病因：骨折26例，關節炎24例，股骨頭壞死28例，其他20例；手術時間：≥3 h 51例，＜3 h 47例。 觀察組中男54例，女44例；年齡≥65歲46例，＜65歲52例；病程：≥1年33例，<1年65例；病因：骨折25例，關節炎26例，股骨頭壞死32例，其他15例；手術時間：≥3 h 46例，<3 h 52 例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規康復指導聯合身心干預：①常規康復指導包括：健康宣教、飲食建議、術后康復指導、院外功能鍛煉指導及髖關節保護措施等；②身心干預包括：充分的護患溝通取得信任，詳細的手術適應證及禁忌證降低焦慮，圍手術期了解情緒變化及時心理疏導，強調家屬的陪伴、支持，院外定期隨訪。

1.2.2 觀察組 給予快速康復外科聯合身心干預，身心干預措施同對照組。

（1）組間快速康復外科小組：包括骨科醫護人員、手術麻醉師及術后康復師，共同評估、制定、實施方案，并根據具體情況進行相應的調整。

（2）快速康復內容：①入院時：由快速康復小組對患者及家屬進行訪談，向患者及其家屬講解手術內容、目的、意義，并向患者及其家屬發放全髖關節置換術圍手術期健康指南，并對患者及其家屬講解指南相關內容。向患者講解術后功能鍛煉注意事項，并向患者講解及示范功能鍛煉相關內容。②術前1 d：組織患者及家屬觀看手術視頻，選擇成功病例分享經驗，使患者更直觀的了解手術，增強手術治成功的信心，提高臨床配合度；指導床上大小便鍛煉以增加術后舒適度。③術后1～3 d：每4 h巡視1次，及時了解患者術后基礎護理落實情況；應用視覺模擬評分表（VAS）評估患者術后疼痛情況，針對不同評分給予不同的處理指導，如VAS評分<5分者可通過聆聽音樂減輕疼痛，VAS評分5～7分者可通過熱敷或穴位按摩減輕疼痛，VAS評分>7分者可在醫師了解病情并下醫囑后服用藥物進行鎮痛。④術后4～7 d：根據具體病情指導患者進行相應的康復鍛煉，鍛煉前給予正確的姿勢或動作演示并全程陪同指導。出院隨訪指導：所有出院患者均掃描二維碼加入“骨科康復指導”微信群，患者簡單詢問院外遇到問題，同時患者之間可交流經驗，此外快速康復小組每日推送相關康復信息并進行一定的監督，增加患者院外依從性。

1.3 觀察指標

（1）術后恢復情況：包括肛門排氣時間，下地活動時間，住院時間。

（2）并發癥發生情況：包括深靜脈血栓，假體松位，便秘，切口感染等。

（3）疼痛狀態：于術后3 d、術后7 d及出院時采用疼痛視覺模擬評分[7]（VAS）評價患者疼痛狀態：評分范圍0～10分，0分為完全無痛，10分為疼痛不能忍受。

（4）髖關節評分：于入院時、出院時、出院后1月、3月采用Harris 髖關節評分標準[8]評價髖關節功能：包括疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）和關節活動度（5分），滿分100分，>90分為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分為差。

（5）心理狀態：采用抑郁自評量表(SDS)評價抑郁狀態：20個項目，1～4級評分，SDS>53分為存在抑郁狀態，評分越高抑郁狀態越重；采用焦慮自評量表(SAS)評價焦慮狀態：20個項目，1～4級評分，SAS>50分為存在焦慮狀態，評分越高焦慮狀態越重[9]。

1.4 統計學分析

采用 SPSS 19.0統計學軟件統計分析，正態分布的計量資料以“均數 ± 標準差 ”形式表示，組間均數比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以“中位數（四位數間距）表示，組間中位數比較采用秩和檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較

觀察組術后肛門排氣時間，下地活動時間，住院時間均較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組術后并發癥情況比較

術后觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05) ，見表2。

2.3 兩組術后不同時間段VAS評分比較

術后3 d、7 d及出院時觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組不同時間段Harris 髖關節評分比較

入院前及出院后3月兩組Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院時、出院后1月觀察組Harris評分高于對照組(P<0.05) ，見表4。

2.5 兩組不同時間段心理狀態比較

入院時兩組SDS及SAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院時、出院后1月及3月觀察組SDS及SAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表1 兩組術后恢復情況比較(d)

表2 兩組術后并發癥情況比較

表3 兩組術后不同時間段VAS評分比較 (分)

表4 兩組不同時間段Harris 髖關節評分比較（分）

表5 兩組不同時間段SAS,SDA評分比較（分）

3 討論

流行病學研究發現[10]，隨著人口老齡化的加重，髖關節退行性變及骨性關節炎的發生率隨之升高，對于嚴重關節功能障礙的患者，全髖關節置換術可獲得較好的遠期療效。但由于應激、麻醉等因素的影響，術后仍有多種并發癥的發生，且術后疼痛發生率亦比較高。本研究發現常規治療后術后并發癥發生率為9.2%，以深靜脈血栓為主,影響患者睡眠。研究認為[11-12]，外科手術質量本身是重要部分，但圍手術期護理同樣至關重要，特別是對于骨科需要功能康復的患者，規范、科學、合理的護理及康復指導不僅可以更好的降低術后并發癥，且可以提高術后依從性。

快速康復外科是通過循證醫學證據將圍手術期的各種措施進行優化、改良，以期降低手術應激，促進術后恢復，縮短住院時間。本研究分析發現實施快速康復外科后，觀察組術后肛門排氣時間、下地活動時間、住院時間均縮短，且術后深靜脈血栓等并發癥發生率降低（P<0.05）。可見快速康復外科明顯促進了全髖關節置換術后恢復。此外本研究發現實施快速康復外科后，觀察組術后VAS評分及Harris評分均較對照組得到改善（P<0.05）。分析認為快速康復外科強調由于圍手術期各種措施，首先術前明顯縮短了禁食時間，且術前2 h建議進食糖水，維持機體正常的生理需要，保證心腦等重要器官的能量代謝[13]，同時避免饑餓引起的煩躁感[14]。其次優化麻醉選擇椎管麻醉，避免造成腸麻痹，且方便留置硬膜外導管[15]，有利于術后鎮痛處理；同時術中保證環境溫度，低體溫雖然可以降低機體消耗，但近年來研究發現，低體溫容易影響血小板功能、增強纖溶蛋白活性，導致凝血異常，增加術中出血風險，甚至誘發切口感染[16-18]。術后盡早拔除尿管，為早期下地活動提供條件；同時術后充分鎮痛不僅降低機體應激反應，且可以促進患者主動下地進行康復鍛煉，促進功能康復，降低深靜脈血栓風險，并增加胃腸功能。

目前隨著人們生活質量的提高，對各種疾病的要求隨之升高，全髖關節置換術作為可能影響患者日常生活質量的手術，容易導致其心理應激，甚至產生不良的情緒，因此身心干預已廣泛應用于圍手術期。本研究分析發現全髖關節置換術患者術前均有不同程度的焦慮及抑郁狀態影響，隨著時間延長，兩組SDS及SAS評分均逐漸降低，而給予快速康復外科的觀察組出院時、出院后1月及3月SDS及SAS評分均低于對照組，且觀察組出院時SDS平均評分<53分、SAS平均評分<50分（P<0.05）。提示快速康復外科不僅促進了功能康復，且提高了身心干預效果。分析認為快速康復外科提倡早下地、早康復、早進食，患者不僅真實感受到進步，且無形中促進了患者的自我肯定，提高其健康信念。因此功能康復鍛煉與良好的心境狀態是相互促進相互協同作用。

綜上所述，快速康復外科聯合身心干預縮短了全髖關節置換術患者術后恢復時間，降低并發癥發生風險，促進髖關節功能恢復，同時改善了患者不良情緒，值得臨床應用。